醫(yī)療糾紛案件中如何判斷病歷真?zhèn)?/p>

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療糾紛采用一般過錯責(zé)任原則，第五十八條(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料規(guī)定是過錯推定原則。醫(yī)療糾紛案件利用醫(yī)療過錯鑒定即可解決問題;爭議最大的是如何確認(rèn)“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”，進(jìn)而 “推定”過錯。查閱多起涉及“偽造、篡改或者銷毀病歷”的醫(yī)療糾紛案件， 90%以上案件報送鑒定，但均無法完成鑒定。這表明，醫(yī)療糾紛案件因醫(yī)療糾紛案件專業(yè)性較強(qiáng)，在審判活動中法官需進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定來明確醫(yī)患雙方的責(zé)任問題，即使是醫(yī)療行為有《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的情形，法官從審慎角度以及醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實角度考慮，仍希望通過鑒定解決醫(yī)患責(zé)任問題;其次，對于如何認(rèn)定“偽造、篡改或者銷毀病歷”，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);再次，對于爭議病歷，鑒定機(jī)構(gòu)是無法作為鑒定依據(jù)的，病歷的真實性要最終由法院來判定。本文簡要對 “偽造、篡改病歷”鑒定做探討，為醫(yī)療糾紛案件中判斷病例真?zhèn)翁峁┬滤悸贰?/p>

一、法醫(yī)學(xué)鑒定存在的困難

(一)接受不真實的病歷違反司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)

　　實踐中，醫(yī)療糾紛案件鑒定的基礎(chǔ)就是雙方均認(rèn)可的病歷以及患者人身檢查。委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負(fù)責(zé)。目前全國十大司法鑒定機(jī)構(gòu)對有爭議的病歷均不予受理，原因在于缺乏基礎(chǔ)性材料，鑒定機(jī)構(gòu)為了避免矛盾，以及應(yīng)付司法行政部門的檢查，直接不接受此類司法鑒定委托。

　　(二)市場機(jī)制下，巨大經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張

　　由于醫(yī)院在掌控病歷資料方面處于優(yōu)勢地位。對于不利于自身的證據(jù)，醫(yī)院有條件采取各種方式手段偽造、篡改病歷資料的方式來影響法院的判決，逃避法律責(zé)任。如電子病歷中醫(yī)務(wù)人員會對疾病發(fā)生發(fā)展全過程做出與實際不符但完全按照教科書描述記載，對病人的特殊治療(如放化療)的操作及計量完全符合國家標(biāo)準(zhǔn)。司法鑒定機(jī)構(gòu)對此很難準(zhǔn)確判斷。

　　(三)患者對于醫(yī)療糾紛案件期望值較高

　　進(jìn)入法院審理的醫(yī)療糾紛案件，訴前已經(jīng)過多次協(xié)調(diào)處理未果，醫(yī)患關(guān)系緊張?；颊邔τ卺t(yī)院病歷上的任何微小差錯，均會主觀認(rèn)為醫(yī)院有重大過錯。如果鑒定意見對患方不利，鑒定機(jī)構(gòu)將面臨巨大壓力。

　　(四)社會輿論壓力

　　近年來，輿論涉及醫(yī)療糾紛案件負(fù)面報道居多。鑒定機(jī)構(gòu)為自身業(yè)務(wù)發(fā)展需要，減少矛盾，不會接受委托。

　　病歷作為證據(jù)，必然要符合真實性、合法性及關(guān)聯(lián)性要求。認(rèn)定“偽造、篡改病歷”并非對病歷的證據(jù)真實性的否定。只要是從醫(yī)院提供的當(dāng)事人的病歷，即符合證據(jù)真實性、關(guān)聯(lián)性的要求。所謂“偽造、篡改病歷”只是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為中是否存在偽造、篡改病歷行為的認(rèn)定。“該行為”應(yīng)該含有病歷書面表現(xiàn)形式的認(rèn)定以及實質(zhì)內(nèi)容的認(rèn)定?！霸撔袨椤笔强梢越柚鷮＜易C人進(jìn)行輔助認(rèn)定或司法鑒定來確定的。

二、醫(yī)院“偽造、篡改病歷”的表現(xiàn)形式

(一)病歷的“偽造、篡改”書面形式

　　1、大范圍修改。書寫病歷是醫(yī)生的原始記錄，不容易變動。確實需要改動的，需要修改人簽名。如果醫(yī)院在病歷管理方面不正規(guī)，醫(yī)務(wù)人員會采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如變更診斷及治療措施，任意修改病程等記錄，必然會導(dǎo)致患方合理性懷疑。

　　2、缺頁、增頁情況。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，能夠每天記錄病人病程的較少。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，醫(yī)生大多補(bǔ)寫病歷。出于保護(hù)自身利益，對于不利于自己的記錄，可能就會刪除，尚未對病人進(jìn)行檢查的項目(如化驗單等)，醫(yī)生可能編造。

　　3、冒名簽字。有處方權(quán)的醫(yī)生才能簽字。對于經(jīng)治醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生的簽名是有嚴(yán)格要求的。如果沒有主管醫(yī)生或科室主任簽名，病人病程記錄是有嚴(yán)重瑕疵的。在病程記錄中，有部分是需要病人家屬之情同意或授權(quán)處理的部分，如手術(shù)同意書等。該頁沒有家屬簽字(或注明與患者關(guān)系的)，必然侵犯家屬的知情權(quán)。

　　4、不如實記錄病人入院、治療情況。病人入院時，醫(yī)生都需要對其做全身檢查并詢問病史，醫(yī)生結(jié)合相關(guān)檢查可以做出相關(guān)診斷治療措施。但部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，故意夸大病情，擴(kuò)大治療。

　　5、電子病歷書寫隨意性更大。原衛(wèi)生部于2010年制定的《電子病歷基本規(guī)范》對醫(yī)務(wù)人員修改病歷的權(quán)限以及修改記錄做了明確規(guī)范，但是修改權(quán)限在于醫(yī)院自身人員，醫(yī)院很難擺脫嫌疑。儲存在計算機(jī)內(nèi)的數(shù)據(jù)都可以被銷毀、改變，甚至儲存數(shù)據(jù)的主機(jī)若干年就要更換。故電子病歷的認(rèn)定、保全難度較大。

　　(二)病歷的“偽造、篡改”實質(zhì)改變形式。、

　　疾病的發(fā)生、發(fā)展要符合自身疾病轉(zhuǎn)歸規(guī)律。病歷書寫正是通過醫(yī)務(wù)人員問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動，形成醫(yī)療活動記錄的行為。如果對病歷實質(zhì)性改變必然要從住院病案首頁到輔助檢查資料均要做整體的改動，如入院檢查、診斷、用藥情況。但絕大多數(shù)情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療事故后在短期內(nèi)修改病歷會出現(xiàn)自相矛盾的地方，這種不符合疾病轉(zhuǎn)歸的病歷記錄顯然可以由法醫(yī)學(xué)專家來判斷。

三、如何判斷“偽造、篡改病歷”

針對不同表現(xiàn)形式的病案資料，我們可以采用不同的處理方式。通過綜合應(yīng)用鑒定手段，為法官審判提供參考性意見。最終由法官綜合認(rèn)定是否存在病歷造假的嫌疑。

　　(一)“電子病歷” 的認(rèn)定、保全

　　雖然沒有建立系統(tǒng)、可操作性的法律制度，但目前已經(jīng)出現(xiàn)電子證據(jù)的司法鑒定。該鑒定可以復(fù)原每一條修改記錄。如果病歷核心部分，包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、處理等修改記錄占病歷核心部分全部的10%以上，足以改變其他醫(yī)療人員對疾病認(rèn)知，筆者建議可以直接認(rèn)定病歷存在偽造、篡改的嫌疑。

　　(二)封存病歷與電子病歷不一致并不表明病歷存在偽造、篡改

　　如果不存在關(guān)鍵實質(zhì)性部分的修改，如患者基本信息、既往史等，醫(yī)方能給予合理性說明的，筆者建議能夠確認(rèn)病歷真實性。如果涉及實質(zhì)性的地方改動，那么影像學(xué)資料可以作為疾病診斷以及治療效果的唯一確切證據(jù)。司法鑒定機(jī)構(gòu)可以影像學(xué)資料為基礎(chǔ)，通過比對全病歷，分析疾病的對修改部分做出合理性懷疑意見提供給法官。

　　(三)增刪病歷頁

　　包括病檢切片、醫(yī)療廢棄用品的保管等，如不符合醫(yī)療規(guī)范，在庭審時醫(yī)院無法提供，且無法做出合理性解釋，可以直接認(rèn)定病歷存在偽造、篡改。

　　(四)簽名修改問題的認(rèn)定

　　病歷原件比封存病歷多的簽名，如果是醫(yī)生簽名，補(bǔ)簽時間如果超過24小時，不符合《病歷書寫規(guī)范》的，可作懲罰性認(rèn)定病歷造假。如果是患方的簽名有問題，法院可直接委托筆跡鑒定。

　　(五)增減相關(guān)檢查，隱瞞用藥情況的認(rèn)定

　　醫(yī)生開出醫(yī)囑，必然有執(zhí)行醫(yī)囑，二者應(yīng)該一一對應(yīng)。實在無法確認(rèn)的，法院可以調(diào)取庫房記錄，對應(yīng)患者出院時的費用清單比對。相關(guān)化驗檢查的有無，亦可以比對患者出院費用清單來確定。

　　綜上所述，利用電子證據(jù)司法鑒定、文字鑒定結(jié)合醫(yī)療糾紛司法鑒定等手段判斷病例真?zhèn)问强赡艿摹Ｋ痉ㄨb定提供的意見可以作為法官審案的科學(xué)依據(jù)。