案號：　　人仲案字[　 ]第　號

　　案由：_______________________________
　　討論時間：___________________________
　　討論地點：___________________________
　　出席委員姓名：_______________________
　　缺席委員姓名：_______________________
　　列席人員姓名：_______________________

    職務(wù)：_______________________________
　　記錄人：_____________________________
　　仲裁庭匯報案情、仲裁委員會討論記錄與決定：______________________________________________

   附：

    一、本文書是根據(jù)《人事爭議處理暫行規(guī)定》第二十一條的規(guī)定制作的。

    二、在人事爭議仲裁委員會管轄區(qū)域內(nèi)有重大影響的案件，以及經(jīng)仲裁庭合議難作結(jié)論的疑難案件，仲裁庭可在查明事實真相后提交人事爭議仲裁委員會決定。本筆錄是供人事爭議仲裁委員會討論案件時使用的。

　　三、本文書的“案號”一欄填寫本案“受理通知書”等仲裁文書的同一個編號：“　人仲案字[　 ]第　號”。

    四、本筆錄應(yīng)如實記錄討論案件的全過程及作出的決定。仲裁庭匯報的案情可摘要點記錄，有書面材料的部分可從略，另將書面匯報材料附后。

    五、參加討論的委員會應(yīng)分別簽名，列席人員應(yīng)寫明姓名、職務(wù)。列席人員無表決權(quán)。