（　　）　　字第　　號

　　收養(yǎng)人：　　，男(女)，    　　年　月　日出生，現(xiàn)住________________________
　　被收養(yǎng)人： 　　　，男(女)，　　　年　月　日出生，現(xiàn)住_____________________
　　關系人：　　　，男(女)，　　　　年　月　日出生，現(xiàn)住______________________
　　[送養(yǎng)人：　　　，女(男)，　　　　年　月　日出生，現(xiàn)住______________________

　　茲證明收養(yǎng)人　　　　與被收養(yǎng)人的生父(母_______、　　　商定， (并征得被收養(yǎng)人              的同意，)由　　 收養(yǎng)_______為養(yǎng)子(女)。其收養(yǎng)關系自              年　月　日依法登記之日起成立。　　　為　　　的養(yǎng)父(母)。(　　　改名為________。)

被

收

養(yǎng)

人

照

片

中華人民共和國   省   市公證處
公證員　　　　　　　　　(簽名)
　　　　年　　　　　月　　　日

   附：

　　1、本格式適用于繼父或繼母收養(yǎng)繼子女的情況
　　2、關系人系指收養(yǎng)人的配偶及被收養(yǎng)人的生父或生母