案情

2015年4月，李某受某建筑公司雇請(qǐng)，在其承建的某建筑工程做工時(shí)不慎摔傷，造成右跟骨骨折。李某經(jīng)醫(yī)治痊愈后，傷情按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB8667-2002)鑒定，構(gòu)成拾級(jí)傷殘。某建筑公司在工程開(kāi)工前為姚某在某保險(xiǎn)公司投保建工團(tuán)體險(xiǎn)(意外傷害保障60萬(wàn)元/人，意外醫(yī)療保障100萬(wàn)元/人)，某保險(xiǎn)公司僅向某建筑公司簽發(fā)保險(xiǎn)單(無(wú)特別約定)，未出示、告知保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)期間自2014年3月26日起至2015年8月15日止。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司只理賠意外傷害保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，且某保險(xiǎn)公司以的傷殘程度未按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定，不認(rèn)可李某的傷殘程度。

　　一審、二審法院均認(rèn)為，1.建工團(tuán)體險(xiǎn)具有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的作用，保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)替某建筑公司承擔(dān)賠償責(zé)任。2.某建筑公司投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司未對(duì)賠償范圍作提示和補(bǔ)充說(shuō)明，故賠償范圍應(yīng)根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法予以確定，某保險(xiǎn)公司因賠償原告主張醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等符合侵權(quán)責(zé)任法第十六條、第二十二條的各項(xiàng)損失及精神撫慰金。3.某保險(xiǎn)公司不認(rèn)可李某按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》鑒定的拾級(jí)傷殘，但其舉證期限內(nèi)提出按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定的書(shū)面申請(qǐng)，故李某傷殘等級(jí)以拾級(jí)傷殘為準(zhǔn)。李某的各項(xiàng)損失及精神撫慰金共計(jì)10萬(wàn)余元未超出保險(xiǎn)限額，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司予以賠償。

　　案例解析

　　1. 法院認(rèn)定1中，確定某保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任是賠償義務(wù)，這是將本屬于人身保險(xiǎn)范疇的建工團(tuán)體險(xiǎn)，視為屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)范疇的責(zé)任保險(xiǎn)予以處理，這種以“交強(qiáng)險(xiǎn)理賠思維”處理人身保險(xiǎn)的做法，有待商榷

　　2.意外傷害保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)金的多少取決于保險(xiǎn)合同約定。如合同約定死亡或一眼失明，保險(xiǎn)金為50萬(wàn)元或20萬(wàn)元，當(dāng)被保險(xiǎn)人的傷情符合合同約定情形，保險(xiǎn)公司則應(yīng)給付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元或20萬(wàn)元。換言之，意外傷害保險(xiǎn)的理賠項(xiàng)目只有意外傷害(死亡或傷殘)保險(xiǎn)金，沒(méi)有其他理賠項(xiàng)目。本案中，法院認(rèn)定2認(rèn)為某保險(xiǎn)公司只理賠意外傷害和意外醫(yī)療兩項(xiàng)是免責(zé)條款，進(jìn)而以侵權(quán)責(zé)任法明確理賠項(xiàng)目包括誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等，意外傷害保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)適用保險(xiǎn)法的規(guī)定，這種適用侵權(quán)責(zé)任法規(guī)范意外傷害保險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的處理模式，有待商榷。

　　3.涉及意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)糾紛中，適用何種標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘程度，需要看保險(xiǎn)合同如何約定。當(dāng)事人發(fā)生爭(zhēng)議，只有經(jīng)過(guò)庭審，才知曉雙方對(duì)于鑒定標(biāo)準(zhǔn)有無(wú)約定，以及保險(xiǎn)公司對(duì)于約定內(nèi)容是否盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。如審理查明，雙方無(wú)約定，此時(shí)適用范圍更廣的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》確定傷殘程度，是符合實(shí)際的;如雙方合同約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，且保險(xiǎn)公司已盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)重新鑒定程序，按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定傷殘程度。本案中，法院認(rèn)定3認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司未在舉證期限內(nèi)(即庭審前)提出書(shū)面鑒定申請(qǐng)，故而直接認(rèn)定適用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》并確認(rèn)李某的傷殘程度，換言之，法院未經(jīng)庭審便已認(rèn)定保險(xiǎn)合同未約定鑒定標(biāo)準(zhǔn)或某保險(xiǎn)公司即使約定鑒定標(biāo)準(zhǔn)卻未履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。這種“未審先判”的做法，暫且不論結(jié)果是否正確，至少剝奪了某保險(xiǎn)公司應(yīng)享有的訴訟權(quán)利。