民事起訴狀 原告：××，男，1964年10月出生，漢族，××礦業(yè)集團(tuán)××煤礦職工，住××礦業(yè)集團(tuán)××煤礦北二宿舍。 被告：××礦業(yè)集團(tuán)陶莊煤礦。 法定代表人:××，礦長(zhǎng)。 訴訟請(qǐng)求 1、判令被告安排原告適當(dāng)工作； 2、判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金10600元； 3、判令被告為原告補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)； 4、裁決被告補(bǔ)發(fā)其克扣原告的工傷津貼及傷殘待遇； 5、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。 事實(shí)與理由 1994年12月原告與被告建立勞動(dòng)關(guān)系，在被告煤礦井下從事采煤工作。原告與被告建立勞動(dòng)關(guān)系期間曾經(jīng)三次工傷。1996年5月在井下采煤時(shí)致右腕骨骨折；1997年9月在井下采煤工作時(shí)被煤矸石砸致右側(cè)第8肋骨骨折；1998年11月在井下采煤工作時(shí)被煤矸石砸致右髖骨骨折。由于原告?zhèn)麆?shì)嚴(yán)重?zé)o法從事工作，被告安排原告在家休養(yǎng)。2000年9月26日，被告為原告進(jìn)行傷殘鑒定，原告構(gòu)成五級(jí)傷殘。2003年5月，被告在××礦業(yè)集團(tuán)××礦醫(yī)院對(duì)原告的傷殘做了復(fù)檢，2003年10月31通知原告復(fù)檢結(jié)果為七級(jí)傷殘。2003年11月5日原告領(lǐng)取工資時(shí)，被告稱從2003年10月起不再支付原告工傷待遇。2003年11月17日，原告到××市勞動(dòng) 爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。2004年2月25日，××市勞動(dòng) 爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)給原告送達(dá)了（2003）×勞裁字第97號(hào)裁決書。 綜上所述，原告與被告勞動(dòng)法律關(guān)系已經(jīng)成立，原告在工作中造成人身損傷已經(jīng)構(gòu)成工傷，被告不能解除與原告的勞動(dòng)合同，原告依法應(yīng)當(dāng)享受傷殘待遇。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》之規(guī)定，特請(qǐng)求你院為原告上述訴訟請(qǐng)求依法判處。 此致 ××市××區(qū)人民法院 起訴人：×× 二零零四年三月二日

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根據(jù)我國(guó)民事訴訟法規(guī)定，起訴狀應(yīng)當(dāng)記明下列事項(xiàng)：(一)原告的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、住所、聯(lián)系方式，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式;(二)被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息;(三)訴訟請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)與理由;(四)證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。...

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依據(jù)《民事訴訟法》第一百二十一條起訴狀應(yīng)當(dāng)記明下列事項(xiàng)： 　　（一）原告的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、住所、聯(lián)系方式，法人或者其他組織的名 　　稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式； 　?。ǘ┍桓娴男彰?、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息； 　?。ㄈ┰V訟請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)與理由； 　?。ㄋ模┳C據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。　　...