導讀：醫(yī)療糾紛案件由于審理周期長、專業(yè)性強、事實認定較為困難等特點，一直是民事法律案件中的難點問題。律師在訴訟過程中，根據不同的個案具體情況，需要翻閱大量的病歷資料、記錄，了解基本的病理知識，理清案件的因果關系鏈條；根據舉證責任分配的不同，需要同時與患者和醫(yī)療機構協商溝通以搜集、整理各類證據材料；在醫(yī)療損害（過錯）鑒定過程中，需要通過充分的準備，與專家溝通確認案件各細節(jié)情況……從此類案件處理過程中所涉及的各類法律問題的角度出發(fā)，本文對此類案件的訴訟實務操作流程進行了初步的介紹。希望能對患者理性維權、醫(yī)方合理抗辯、律師充分準備提供一定的幫助。

哪些醫(yī)療糾紛可訴？

醫(yī)療糾紛一般緣起于醫(yī)療損害的發(fā)生，而何謂醫(yī)療損害？包括一般醫(yī)療損害與特殊醫(yī)療損害。

一般醫(yī)療損害系指因診療行為所致不必要之損害，排除因診療行為所致必然或難以避免之損害以及患者疾病自然轉歸所致之損害。該損害以身體損害為基礎，兼以相關精神損害和財產利益損失。

特殊醫(yī)療損害包括醫(yī)療產品及輸血損害以及醫(yī)療過程中產生的其他損害。醫(yī)療產品及輸血損害系指因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械三類醫(yī)療產品存在“缺陷”或輸入“不合格”的血液而導致的以身體損害為基礎、兼之相關精神損害和財產利益損失。醫(yī)療過程中的其他損害包括隱私權受損以及過度診療導致的財產利益損失等，分別按照人格權受損以及侵犯財產權益的情形予以處理，因為此類損害無須以身體損害為基礎，證明事實較為單一，本文在此不詳述。

綜上，可訴的醫(yī)療糾紛一般為因診療活動受到損害而產生的糾紛，但結合目前醫(yī)療行為所涵蓋的范圍以及法院立案的實際情況，也包括因醫(yī)療美容與生活美容、預防接種活動、計劃生育技術服務、不當出生等導致的醫(yī)療損害糾紛。

如何起訴

（一）選擇最有利的法律依據主張權利

面對醫(yī)療損害，根據我國法律規(guī)定，患者一般存在兩種請求權，一種是主張依據《合同法》要求醫(yī)療機構承擔違約責任，一種是依照《侵權責任法》要求醫(yī)療機構承擔侵權損害賠償責任。在兩種請求權競合的情況下，患者要在充分了解不同請求權基礎在法律適用上的區(qū)別以及可能導致的訴訟結果的前提下，作出更有利于維護自身權益的法律依據選擇。

若在醫(yī)療活動開展前，醫(yī)療機構與患者簽訂了相關合同，對雙方間的權利義務尤其是醫(yī)療損害發(fā)生后的責任承擔作出了較為詳盡且更有利于患者的規(guī)定，患者可據此提起醫(yī)療服務合同糾紛訴訟，要求醫(yī)療機構承擔違約責任，此類案由的選擇一般常見于醫(yī)療美容與生活美容的醫(yī)療糾紛中。而由于《侵權責任法》規(guī)定了諸如醫(yī)療費、護理費、交通費、殘疾賠償金等較為詳盡的人身損害賠償范圍及其計算方式，據此，患者一般能獲得更多的賠償，所以在一般的醫(yī)療糾紛案件中，以醫(yī)療損害責任糾紛為案由提起的訴訟更為常見，本文也系著重講述醫(yī)療損害責任糾紛的訴訟程序。

（二）訴訟當事人的確定

在醫(yī)療糾紛案件中，訴訟當事人一般為患者本人與醫(yī)療機構，但兩方當事人的確定也存在以下幾種特殊情形：

1、患者

若患者本人死亡，根據《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規(guī)定，其近親屬可向法院起訴請求醫(yī)療損害賠償，一般為患者的法定繼承人及由患者本人承擔扶養(yǎng)義務的被扶養(yǎng)人，起訴時應當提供相關的身份關系證明材料。

2、醫(yī)療機構

（1）多個醫(yī)療機構就診的情形

患者在兩個以上醫(yī)療機構接受診療受到損害，可以各醫(yī)療機構為共同被告提起訴訟，各醫(yī)療機構分屬不同人民法院管轄的，患者可擇一人民法院起訴?；颊邇H起訴部分醫(yī)療機構的，經相關法律釋明，人民法院可以依被訴醫(yī)療機構的申請追加其他醫(yī)療機構為案件的當事人，必要時也可以依職權追加其他醫(yī)療機構為案件的當事人。

（2）特殊醫(yī)療損害情形

① 因醫(yī)療產品的缺陷造成患者損害的，患者可同時起訴醫(yī)療產品生產者和醫(yī)療機構要求賠償，患方只起訴醫(yī)療產品生產者或者醫(yī)療機構的，人民法院可以依被告的申請，追加醫(yī)療機構或者醫(yī)療產品的生產者為案件的當事人，必要時也可以依職權追加當事人。

②因輸入不合格血液造成患者損害的，患者可同時起訴血液提供機構和醫(yī)療機構要求賠償，患方只起訴血液提供機構或者醫(yī)療機構的，人民法院可以依被告的申請，追加醫(yī)療機構或者血液提供機構為案件的當事人，必要時也可以依職權追加當事人。

（3）不僅限于醫(yī)療損害的情形

患者因遭受其他侵權行為就診，以醫(yī)療機構的診療行為有過錯，并使其遭受損害為由請求賠償的，如其他侵權行為與診療行為所致損害后果難以區(qū)分，可向人民法院申請，追加其他侵權人為共同被告。

（三）訴訟請求的確定

上文中已提到根據《侵權責任法》提起醫(yī)療損害責任訴訟往往能要求醫(yī)療機構等承擔不同類別的人身損害賠償項目，患者可據此確定自身的訴訟請求。

1、醫(yī)療費

根據醫(yī)療機構出具的的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定，并剔除社會保障性質的醫(yī)療保險核銷的醫(yī)療費。

2、護理費

根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。

3、住院伙食補助費

可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

4、誤工費

根據患者的誤工時間和收入狀況確定。存在達到退休年齡人員及兼職人員等特殊情形的誤工費計算。

5、交通費

根據患者及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。

6、住宿費

患者確有必要到外地治療但無需住院，患者及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費，合理部分應予以賠償。

7、營養(yǎng)費

根據患者所受傷害確定，必要時可參照醫(yī)療機構的意見。

8、殘疾輔助器具費

按照國產普通適用器具的合理費用標準計算。更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。

9、殘疾賠償金

根據患者喪失勞動能力程度或者傷殘等級及其年齡標準，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準計算。

10、被撫養(yǎng)人生活費

被扶養(yǎng)人生活費根據撫養(yǎng)人喪失勞動能力程度及被扶養(yǎng)人年齡進行單獨計算，但并入殘疾賠償金或死亡賠償金一項。

11、后續(xù)治療費

器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續(xù)治療費，患者可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生且數額較為確定的費用，可以與已經發(fā)生的醫(yī)療費一并要求予以賠償。

12、喪葬費及處理喪葬事宜的合理費用

患者死亡的，喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算；其近親屬因處理喪葬事宜而發(fā)生的交通費、住宿費和誤工損失等合理費用，可要求醫(yī)療機構等予以賠償。

13、精神損害撫慰金

因侵權致人精神損害，造成嚴重后果的，人民法院可以根據當事人的請求判令其賠償相應的精神損害撫慰金。

精神損害的賠償數額根據醫(yī)療機構的過錯程度、侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié)、侵權行為所造成的后果、患者一方是否存在過錯及其程度、患者的原發(fā)病及其醫(yī)療風險、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定。

誰舉證

對于醫(yī)療糾紛，適用一般過錯責任。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，醫(yī)療機構才承擔賠償責任，故原則上由原告承擔過錯的舉證責任。只有在特殊情況下如醫(yī)務人員有違規(guī)治療行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，才適用過錯推定責任原則，發(fā)生舉證責任倒置。

下圖為醫(yī)療損害責任糾紛中常見醫(yī)患雙方的舉證責任對比。

醫(yī)療損害（過錯）鑒定

由于醫(yī)療糾紛中的責任界定一般都涉及到較多的醫(yī)學專門性問題，患者、律師、法官都難以直接對患者所受到的醫(yī)療損害與醫(yī)療機構間行為的因果關系作出明確的判斷，故大部分醫(yī)療糾紛案件中都需要引入醫(yī)療損害（過錯）鑒定程序，由專家對所涉及的醫(yī)學專門性問題作出鑒定，其鑒定結果一般會直接決定法官對患者與醫(yī)療機構間過錯責任的判定，決定審判結果，故該程序在醫(yī)療糾紛訴訟中往往屬于最為重要的一環(huán)，醫(yī)患雙方都應在該環(huán)節(jié)中作好充分的準備。

（一）醫(yī)療損害（過錯）鑒定程序特點

醫(yī)療損害(過錯)鑒定一般具有期間長、進程及結果難以預期、費用較高的特點。從雙方當事人申請鑒定或法院依職權委托鑒定到確定鑒定機構、鑒定事項、召開鑒定會到最后的出具鑒定書，往往最少也需要一年的時間。就以本人近期剛以雙方調解結案為果的醫(yī)療損害責任糾紛案件來看，從2016年12月向法院提出醫(yī)療過錯鑒定申請到2018年1月鑒定結果出來，就花費了一年多的時間，期間還需要不斷地與鑒定機構、法院進行溝通、確定各鑒定事項。而醫(yī)療糾紛案件的“難”也就體現在該環(huán)節(jié)中。

（二）醫(yī)療損害（過錯）鑒定具體程序

1、啟動

醫(yī)療損害（過錯）鑒定程序一般由案件當事人向法院申請啟動，當事人申請對醫(yī)療損害責任糾紛中的專門性問題進行鑒定的，人民法院應當準許。

而在當事人未申請醫(yī)療損害鑒定的情況下，人民法院認為有必要鑒定的，應當進行釋明，當事人仍不申請鑒定的，人民法院可以依職權委托鑒定。

2、鑒定人或者鑒定機構的選擇

雙方當事人可以協商確定具備資格的鑒定人或者鑒定機構，在此情形下，醫(yī)患雙方都可提出自身信賴的鑒定機構并進行協商，若雙方不能達成一致意見，由人民法院提出確定鑒定人的方法，如廣州法院就采用了在當事人協商確定的范圍內通過搖珠程序指定的方法。若雙方不同意此方法的，則由人民法院直接指定。

3、鑒定事項的確定

鑒定事項一般采取“概括+列舉”的方式向鑒定機構列明，雙方當事人在提出鑒定申請時，應當根據案件具體情形，列明具體的醫(yī)學專門性問題，要求鑒定機構做出有針對性的分析說明意見，例如：

（1）診療行為是否違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范、常規(guī)的規(guī)定;

（2）醫(yī)務人員在診療活動中是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務;

（3）是否出現了需要搶救生命垂危的患者等緊急情況;

（4）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下是否已經盡到合理診療義務;

（5）是否因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害以及原因力大小;

（6）是否盡到了告知說明義務;

（7）是否進行了不必要的檢查;

（8）診療過錯行為與損害后果是否存在因果關系以及原因力大小;

（9）患者的人身損害后果、損傷殘疾程度;

（10）患者定殘后所需護理期、殘疾生活器具費、后續(xù)治療費等;

（11）其它的醫(yī)學專門性問題。

4、鑒定會（聽證會）的召開

人民法院可根據個案具體情形要求鑒定機構舉行聽證會，審判人員可以列席聽證會并就鑒定內容發(fā)問。此項程序是鑒定機構做出鑒定意見前的一個重要環(huán)節(jié)，通過與鑒定專家的溝通，可以進一步明確鑒定方向，爭取更有利于維護自身權益的結果，所以無論是患者一方，亦或是醫(yī)療機構一方，都應在該會議進行前做好充足的準備，在會議中將自身意見向鑒定機構進行充分地表達、溝通。

綜上，由于醫(yī)療糾紛案件具有審理周期長、專業(yè)性強等特點，且人民法院對于損害賠償責任的確定往往是以專家鑒定意見為主要參考，根據查明的事實，依據診療護理規(guī)范、常規(guī)，結合當時、當地的醫(yī)療水平及醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的資質等因素考慮做出相應的判決，所以在應對醫(yī)療糾紛案件時，無論是當事人自身，亦或是代理律師，都要注意專業(yè)資料、證據的收集，加強與鑒定專家、法官的合理溝通與交流，更有利于案件的處理。