案例背景

　　患者林某，男，73歲。因“褥瘡、淋巴瘤放療后全身轉(zhuǎn)移、Ⅱ型糖尿病”入住某醫(yī)院?；颊咭荒昵鞍l(fā)現(xiàn)淋巴瘤，曾進(jìn)行放射治療，本次入院時(shí)已全身轉(zhuǎn)移。入院前半年即呈癱瘓臥床狀態(tài)，無法言語。入院時(shí)褥瘡達(dá)6×7cm。入院后第三天進(jìn)行中藥封包理療時(shí)，由于護(hù)理人員忘記將理療器按時(shí)移除，使發(fā)熱的理療器在后背的放置時(shí)間過長(從上午10點(diǎn)至晚上8點(diǎn)，但正常理療時(shí)間為20分鐘)，導(dǎo)致局部皮膚燙傷，出現(xiàn)水泡，約4×5cm，繼而出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，即給予對癥治療?；颊哂谝粋€(gè)月后死亡。

　　患方認(rèn)為該燙傷過錯(cuò)明顯，燙傷后局部皮膚潰爛感染，繼而引發(fā)高熱等全身中毒癥狀，從而導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重?fù)p害后果。醫(yī)方承認(rèn)存在燙傷行為，但認(rèn)為燙傷程度不嚴(yán)重，并已行相應(yīng)處理，且治療后局部已有干痂等愈合征象。該患者為晚期癌癥病人，并有糖尿病，全身一般情況差，長期臥床，之前有嚴(yán)重褥瘡存在，這些是導(dǎo)致病重死亡的主要原因。死亡是原有病情的自然轉(zhuǎn)歸，與燙傷行為沒有直接的因果關(guān)系，醫(yī)方只應(yīng)承擔(dān)燙傷的治療責(zé)任。

　　案例評析

　　人身傷害賠償責(zé)任的構(gòu)成包括侵害人身的違法行為、人身損害的客觀事實(shí)、侵害人身違法行為與人身損害事實(shí)的因果關(guān)系和過錯(cuò)四個(gè)構(gòu)成要件。醫(yī)療損害侵權(quán)中，醫(yī)療行為是否違法，是否存在損害后果，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，共同構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的必要要件，缺一不可。本案醫(yī)院在診療過程中的過錯(cuò)點(diǎn)明顯，醫(yī)院由于沒有嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)范，理療器放置時(shí)間過長，導(dǎo)致患者皮膚燙傷。對于該過錯(cuò)，醫(yī)院已進(jìn)行確認(rèn)。因此，本案關(guān)鍵點(diǎn)在于研判該燙傷行為與患者的死亡后果是否構(gòu)成因果關(guān)系?若存在因果關(guān)系，則多因一果的情形下，醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)參與度應(yīng)如何進(jìn)行認(rèn)定?

　　首先需要明確的是對因果關(guān)系的認(rèn)定規(guī)則。因果關(guān)系是指違法行為與損害后果之間的引起與被引起的關(guān)系，這是一種事物與事物之間的客觀聯(lián)系，而不是指主觀上的因素與客觀上的結(jié)果的因果聯(lián)系。引起某一現(xiàn)象產(chǎn)生的現(xiàn)象叫原因，被某些現(xiàn)象所引起的現(xiàn)象叫結(jié)果，客觀現(xiàn)象之間的這種引起和被引起的關(guān)系，構(gòu)成事物的因果關(guān)系。在人身損害賠償責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成中，侵害人的違法行為是原因，人身損害事實(shí)是結(jié)果，如果違法行為引起人身損害事實(shí)，或者損害事實(shí)系該侵害人的違法行為所引起，即認(rèn)為它們之間存在因果關(guān)系。

　　在處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛過程中，無論是衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)療事故，進(jìn)而做出行政處理;還是人民法院審理醫(yī)療侵權(quán)訴訟，判定是否承擔(dān)賠償責(zé)任，都必須確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不法行為與患者所遭受的損害之間是否具有因果關(guān)系。即便糾紛最終是以醫(yī)患和解，或者第三方調(diào)解方式解決，在談判過程中也應(yīng)做到各方內(nèi)部明確是否構(gòu)成因果關(guān)系，以此作為協(xié)商賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和基石。現(xiàn)在很多患方在訴求時(shí)宣稱“患者走著進(jìn)醫(yī)院，現(xiàn)在死在醫(yī)院里，醫(yī)院就要賠錢”的說法，其缺失的正是上述對因果關(guān)系的論證。只有損害結(jié)果，卻沒有因果關(guān)系認(rèn)定的“賠償”，嚴(yán)格意義講，只能算是“人道主義補(bǔ)償”。而醫(yī)院作為經(jīng)營主體，是否需要承擔(dān)，以及應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多大的人道主義補(bǔ)償義務(wù)，是一個(gè)值得進(jìn)一步商榷的問題。無論如何，嚴(yán)格判定過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系，既是合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償責(zé)任的需要，也可以避免使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過重的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，進(jìn)而通過增加醫(yī)療費(fèi)等方式轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上，最終傷害的是社會(huì)的公平正義。

　　在確定人身損害構(gòu)成中的因果關(guān)系方面，存在多種不同理論學(xué)說。在大陸法系的因果關(guān)系學(xué)說中，最主要的是“條件說”、“原因說”和“相當(dāng)因果關(guān)系說”。

　　“條件說”理論認(rèn)為，凡是引起損害結(jié)果發(fā)生的條件，都是損害結(jié)果的原因，具備因果關(guān)系要件。邏輯上導(dǎo)致該結(jié)果出現(xiàn)的所有條件都是法律上的原因，行為人都要承擔(dān)責(zé)任。以本案為例，雖然該病患屬于老年晚期癌癥，入院前已存在嚴(yán)重的褥瘡感染，這些是導(dǎo)致患者最終死亡的主要原因。但是，該燙傷無疑也是感染加重并最終死亡的條件之一，若以“條件說”論，該燙傷行為與患者死亡的損害結(jié)果存在因果關(guān)系。

　　“原因說”也稱“限制條件說”，由德國學(xué)者賓丁?庫雷爾首創(chuàng)，他主張對原因和條件應(yīng)加嚴(yán)格區(qū)別。原因是對結(jié)果的發(fā)生有重要貢獻(xiàn)的條件，其他條件對結(jié)果的發(fā)生只起到背景作用，并不起直接貢獻(xiàn)，僅可視為條件，不具有對結(jié)果發(fā)生的原因力。法律上的原因與事實(shí)上的原因是不同的，原因與結(jié)果之間存在因果關(guān)系，而條件與結(jié)果之間不承認(rèn)存在因果關(guān)系。例如本案，燙傷導(dǎo)致局部皮膚感染，是病情惡化的條件之一，但最終死亡的最重要最直接原因是由于原發(fā)病本身的嚴(yán)重狀況決定。即使沒有燙傷，以該病患的癌腫進(jìn)展情況和褥瘡嚴(yán)重程度，仍會(huì)導(dǎo)致死亡結(jié)果發(fā)生。燙傷對最后的死亡結(jié)果只起到誘發(fā)性質(zhì)的背景作用，是條件之一，但不構(gòu)成兩者的必然因果關(guān)系，應(yīng)限定追究該行為的責(zé)任范圍。

　　“相當(dāng)因果說”是指某一事實(shí)僅于現(xiàn)實(shí)情形發(fā)生某種結(jié)果，尚不能就認(rèn)為有因果關(guān)系，必須在一般情形，依社會(huì)的一般觀察，亦認(rèn)為能發(fā)生同一結(jié)果的時(shí)候，才能認(rèn)為有因果關(guān)系。一般認(rèn)為，“相當(dāng)因果關(guān)系說”與民法公平原則相符合，而“條件說”范圍太寬，“原因說”規(guī)范過嚴(yán)。

　　例如，假設(shè)一種情況，某人被故意傷害后到醫(yī)院治療，不幸醫(yī)院失火，受害人被燒死。由于一般情況下，該故意傷害并不會(huì)導(dǎo)致死亡，受害人最終死亡的結(jié)果是醫(yī)院大火所造成，醫(yī)院失火是一個(gè)獨(dú)立存在的意外，所以該故意傷害與最終死亡結(jié)果不具備相當(dāng)因果關(guān)系。另一種情形，如果該傷者被傷害后患破傷風(fēng)并最終死亡，由于外傷可以直接導(dǎo)致破傷風(fēng)，而破傷風(fēng)的死亡率非常高，所以在此情況下，可認(rèn)為該傷害行為與最終死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系。

　　本案中，醫(yī)院的燙傷行為的過錯(cuò)是顯而易見的，該燙傷使局部皮膚感染，繼而使全身感染加重，與原發(fā)病情相結(jié)合，最終導(dǎo)致死亡的損害結(jié)果，以上都是依一般人的標(biāo)準(zhǔn)能夠認(rèn)知并預(yù)見的情形分析，更是以行為人的專業(yè)水準(zhǔn)所能夠預(yù)見到的情形分析。因此，可以認(rèn)定醫(yī)院燙傷過錯(cuò)行為與最終死亡的損害結(jié)果存在法律上的因果關(guān)系。

　　其次，應(yīng)當(dāng)如何分配認(rèn)定是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任?因果關(guān)系是任何一種法律責(zé)任的構(gòu)成要件，它要求行為人的不法行為與損害結(jié)果之間必須存在因果關(guān)系。在醫(yī)療損害賠償中，具有違法性的醫(yī)療行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在因果關(guān)系存在的情況下，才就其過失行為負(fù)損害賠償責(zé)任。那么，如何證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果具有因果關(guān)系，是由患者舉證該因果關(guān)系，還是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自證其無責(zé)，抑或可以由鑒定機(jī)構(gòu)或司法機(jī)構(gòu)依職權(quán)主動(dòng)進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定?是一個(gè)非常關(guān)鍵，甚至決定訴訟成敗的問題。

　　一般的民事責(zé)任認(rèn)定采取“誰主張，誰舉證”的過錯(cuò)責(zé)任原則。但在《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)之前，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任適用的是過錯(cuò)推定原則。按照最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)的規(guī)定，對醫(yī)療事故侵權(quán)糾紛的因果關(guān)系要件實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系的舉證責(zé)任。即醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的因果關(guān)系實(shí)行推定，受害人只要證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與其損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的可能性(即蓋然性)，就可以向法院起訴，不必證明醫(yī)療的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的高度蓋然性，更無需是必然性的。法官在受害患者及其近親屬對因果關(guān)系的證明達(dá)到可能性的標(biāo)準(zhǔn)之后，即可對因果關(guān)系實(shí)行推定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證期間必須能夠舉出證據(jù)證明自己的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)無因果關(guān)系的證明成立，則推翻因果關(guān)系的推定，不構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任;如果不能證明或者證明不足，則因果關(guān)系推定成立，具備因果關(guān)系要件。

　　以本案為例，患方若舉出證據(jù)證明患者在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治，住院期間被燙傷，繼而加重感染并死亡，一般情形下存在因燙傷引起感染加重，在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，最終導(dǎo)致死亡發(fā)生，則完成患方的舉證責(zé)任。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須舉證證明該損害結(jié)果是一個(gè)與違法行為無關(guān)的獨(dú)立事件，不存在因果關(guān)系;證明自己的行為不具有主觀過錯(cuò);抑或者證明存在法定的免責(zé)情形。否則，該因果關(guān)系推定成立，具有過錯(cuò)也推定成立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

　　過錯(cuò)推定原則保護(hù)了患方的利益，但從另一方面，也加劇了保守醫(yī)療，客觀上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步。鑒于醫(yī)療行為的未知性與不確定性，對于醫(yī)療侵權(quán)的歸責(zé)原則，各國大都按照過錯(cuò)責(zé)任原則來處理。例如《德國民法典》第823條規(guī)定，德國處理醫(yī)療侵權(quán)案件適用一般的過錯(cuò)責(zé)任原則，即原則上由病人承擔(dān)舉證責(zé)任，病人需要證明醫(yī)生沒有遵守相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生存在過錯(cuò)、醫(yī)生的過錯(cuò)與其損害之間具有因果關(guān)系。只有當(dāng)醫(yī)生出現(xiàn)重大過錯(cuò)時(shí)，才由醫(yī)生承擔(dān)沒有過錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任。

　　上述對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的舉證責(zé)任倒置局面，在《侵權(quán)責(zé)任法》施行后得到改變。依《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害侵權(quán)適用過錯(cuò)責(zé)任原則?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！奔丛嫘璩袚?dān)過錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任，確定存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。在過錯(cuò)推定原則下，醫(yī)方的舉證行為屬于本證，是法定的證明內(nèi)容，若醫(yī)方若未能充分舉證，則推定醫(yī)方存在過錯(cuò)。而依照過錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)方的舉證行為屬于反證，是醫(yī)方對患方論點(diǎn)進(jìn)行反駁的過程，醫(yī)方是否存在過錯(cuò)以患方的舉證是否成立為前提，此時(shí)對患方材料的證明力要求提高。

　　值得注意的是，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了三種特殊情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按過錯(cuò)推定原則承擔(dān)舉證責(zé)任，即《侵權(quán)責(zé)任法》第58條所規(guī)定的內(nèi)容?！盎颊哂袚p害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！币虼耍t(yī)院應(yīng)對以上三種情形在診療活動(dòng)中進(jìn)行嚴(yán)格地避免，否則可能在訴訟中承擔(dān)較大舉證風(fēng)險(xiǎn)。例如本案，由于醫(yī)方的燙傷行為屬于明顯違反診療規(guī)范的過錯(cuò)，患方只需證明存在該燙傷違規(guī)行為，燙傷行為與死亡結(jié)果存在蓋然性的因果關(guān)系，即完成患方的舉證責(zé)任。此時(shí)醫(yī)方需對燙傷行為與死亡結(jié)果不存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證。

　　當(dāng)然，損害后果的發(fā)生，在多因一果的情形下，存在法律上的因果關(guān)系并不等于承擔(dān)全部的責(zé)任。按照公平原則與過錯(cuò)相適應(yīng)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對自己的違法診療行為所造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任，對于自己的違法診療行為以外的原因造成的損害部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。本案該患者最終死亡的主要原因在于老年、晚期癌癥、褥瘡、糖尿病等自身體質(zhì)和嚴(yán)重原發(fā)病，醫(yī)院的燙傷過錯(cuò)行為對于最終死亡的損害結(jié)果只是起到一個(gè)誘發(fā)、促進(jìn)和加重的作用。因此，法院最終認(rèn)定醫(yī)院對該患者的診療行為存在醫(yī)療過錯(cuò)，其醫(yī)療過錯(cuò)參與度為20%。

來源：網(wǎng)絡(luò)

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