醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中過(guò)失相抵原則的適用

——張某甲等訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

基本案情

2021年1月12日7時(shí)許，張某丙去某醫(yī)院一樓院子參加集體活動(dòng)；后張某丙以腰部不適為由要求離開(kāi)集體活動(dòng)，張某丙向醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)假被準(zhǔn)許后回到病房。根據(jù)病房監(jiān)控顯示，張某丙回到病房后多次進(jìn)出病房衛(wèi)生間，當(dāng)日9時(shí)許張某丙最后一次進(jìn)入病房衛(wèi)生間后未再出來(lái)。至11時(shí)30分許，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)張某丙未去打飯，遂至病房查看，發(fā)現(xiàn)張某丙已自縊。后張某丙經(jīng)某醫(yī)院組織搶救無(wú)效死亡。張某甲、李某、張某乙認(rèn)為，由于某醫(yī)院未盡相應(yīng)義務(wù)，導(dǎo)致張某丙實(shí)施自縊行為并發(fā)生了死亡之嚴(yán)重后果，也致使張某丙親屬身心遭受巨大傷害，遂向淄博高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)法院起訴，要求某醫(yī)院賠償死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用。

       淄博高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)法院判決：某醫(yī)院賠償原告張某甲、李某、張某乙死亡賠償金、喪葬費(fèi)共計(jì)184407.65元；駁回原告張某甲、李某、張某乙的其他訴訟請(qǐng)求。

       宣判后，雙方當(dāng)事人均未提起上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。

       《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民法典》）第1165條第1款規(guī)定：“行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！钡?218條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！备鶕?jù)上述規(guī)定，在醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)系根據(jù)過(guò)錯(cuò)原則來(lái)加以確定。然而實(shí)踐中患方對(duì)于其醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生同樣具有過(guò)錯(cuò)的情況也并不鮮見(jiàn)，而在此情況下讓醫(yī)方承擔(dān)完全的醫(yī)療損害侵權(quán)賠償責(zé)任則明顯有違公平正義原則。對(duì)此，《民法典》第1224條也明確規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。”該條實(shí)際是《民法典》第1173條所確定的過(guò)失相抵原則在醫(yī)療損害侵權(quán)賠償領(lǐng)域的具體化規(guī)定。即當(dāng)出現(xiàn)《民法典》第1224條第1款第1項(xiàng)所規(guī)定的情形且醫(yī)方未有過(guò)錯(cuò)的，則患方應(yīng)完全責(zé)任自負(fù)，醫(yī)方不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。當(dāng)然如果同時(shí)存在該條第2款所規(guī)定的醫(yī)方也有過(guò)錯(cuò)之情形的，即在患方不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)，則醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)與其過(guò)錯(cuò)程度相適應(yīng)的賠償責(zé)任，即可通過(guò)過(guò)失相抵原則來(lái)減輕醫(yī)方的賠償責(zé)任，具體的責(zé)任比例則需根據(jù)雙方的過(guò)錯(cuò)程度進(jìn)行合理化認(rèn)定。具體則應(yīng)從以下幾個(gè)方面予以正確理解把握：

一、醫(yī)療損害責(zé)任領(lǐng)域過(guò)失相抵立法的重點(diǎn)變化

作為對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任免責(zé)事由的特別規(guī)定，《民法典》第1224條實(shí)際是由我國(guó)原《侵權(quán)責(zé)任法》第60條演變而來(lái)。原《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！睆牧⒎ㄗ兓瘉?lái)看，《民法典》第1224條與原《侵權(quán)責(zé)任法》第60條相比重點(diǎn)有以下兩方面的修改：一是《民法典》第1224條將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員”更改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員”。即無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)或者醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)造成患者損害的，都應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)賠償責(zé)任。該用詞表述的調(diào)整，確認(rèn)了醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)系職業(yè)行為，更好地避免了“僅醫(yī)務(wù)人員造成患者損害是否應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任”的歧義，也符合法理和司法實(shí)踐；同時(shí)也確認(rèn)了部分醫(yī)學(xué)研究生及實(shí)習(xí)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶教的過(guò)程中造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣需要承擔(dān)責(zé)任。前述變化從法律層面實(shí)質(zhì)上也明確和強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的相應(yīng)醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，增加了醫(yī)方的法定義務(wù)。二是《民法典》第1224條將“患者有損害”更改為“患者在診療活動(dòng)中受到損害”。這也再一次明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為侵權(quán)責(zé)任主體的法律地位。該規(guī)定比“患者因診療活動(dòng)受到損害”的范圍也更加廣泛，即患者受到的損害即使非因診療活動(dòng)本身所導(dǎo)致，只要損害發(fā)生在診療活動(dòng)中，也屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的范疇。

二、“診療活動(dòng)”從概念上應(yīng)作廣義理解

準(zhǔn)確界定“診療活動(dòng)”對(duì)于科學(xué)確定醫(yī)療損害責(zé)任糾紛具有關(guān)鍵意義。關(guān)于《民法典》第1218條及第1224條規(guī)定中“診療活動(dòng)”概念的界定，王利明教授的觀點(diǎn)非常具有代表性，即其認(rèn)為診療行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助其醫(yī)學(xué)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護(hù)理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必需的活動(dòng)的總和。[1]原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2017年修改的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條亦規(guī)定，診療活動(dòng)：是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。因此，對(duì)于診療活動(dòng)的概念應(yīng)作廣義理解，即診療活動(dòng)不僅包括診斷、治療，還應(yīng)包括護(hù)理、保健等多個(gè)環(huán)節(jié)。這既符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的性和發(fā)展趨勢(shì)，也比較周全地保護(hù)了患者的利益。如在本案中，患者作為住院病人，特別是進(jìn)行精神康復(fù)的住院病人，其在醫(yī)院并非全天24小時(shí)均在進(jìn)行藥物、手術(shù)治療等，護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、集中活動(dòng)等也應(yīng)視為幫助其恢復(fù)身體、精神健康的診療活動(dòng)的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員在此過(guò)程中也應(yīng)盡到相應(yīng)的注意義務(wù)。

三、對(duì)醫(yī)方和患方各自過(guò)錯(cuò)的正確確定

《民法典》第1224條所規(guī)定的過(guò)失相抵所要求的情形為患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。在此情形下，根據(jù)該條規(guī)定，需要對(duì)醫(yī)患雙方的過(guò)錯(cuò)責(zé)任分別予以界定。當(dāng)然對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)相對(duì)較為容易認(rèn)定。如在本案中，對(duì)于醫(yī)院是否存在“過(guò)錯(cuò)”的問(wèn)題，某醫(yī)院作為從事精神病防治的專(zhuān)門(mén)醫(yī)院，在準(zhǔn)許張某丙獨(dú)自離開(kāi)集體活動(dòng)后，未履行其業(yè)務(wù)上的特定義務(wù)和職責(zé)，即未與張某丙的親屬及時(shí)聯(lián)系或采取必要措施充分注意看管和保護(hù)，某醫(yī)院對(duì)其行為可能發(fā)生的張某丙自殺的結(jié)果應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)，或雖然預(yù)見(jiàn)到了卻輕信這種結(jié)果可以避免，其不作為的行為已構(gòu)成了損害發(fā)生的原因之一，由此醫(yī)院須承擔(dān)上述醫(yī)療過(guò)失所產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任。

關(guān)于患方的過(guò)錯(cuò)，則主要在于對(duì)患方“不配合”診療行為的正確認(rèn)定。這一點(diǎn)是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中適用過(guò)失相抵原則進(jìn)行認(rèn)定的關(guān)鍵，這也直接決定了如何通過(guò)過(guò)失相抵從而正確認(rèn)定減輕醫(yī)方責(zé)任。關(guān)于患方“不配合”診療行為的認(rèn)定，在實(shí)踐中主要包括兩種情況：一是患者或其近親屬因其醫(yī)療知識(shí)水平的局限而對(duì)醫(yī)務(wù)人員擬采取或已采取的診療措施難以正確理解，導(dǎo)致其不遵醫(yī)囑、錯(cuò)誤用藥、采取與診療措施不相配合的行為；二是患者或其近親屬因其主觀故意或過(guò)失而做出“不配合”診療的行為。本案中則主要涉及第二種情況。某醫(yī)院與張某丙的近親屬兩次分別簽訂《住院病人陪床約定書(shū)及簽字》和《開(kāi)房病房監(jiān)護(hù)協(xié)議書(shū)》，且從《住院病人陪床約定書(shū)及簽字》內(nèi)容來(lái)看，條款較少、內(nèi)容明確，即病人在住院期間須由家屬陪護(hù)，而且張某丙的近親屬還通過(guò)簽名并捺印的方式兩次明確作為親屬的義務(wù)，并確認(rèn)“主管醫(yī)生已做出解釋和說(shuō)明，本人已經(jīng)閱讀并理解其中的內(nèi)容，同意并簽字為證”。故本案中張某丙的近親屬明顯不屬于因醫(yī)療知識(shí)水平局限而對(duì)醫(yī)務(wù)人員擬采取或已采取診療措施難以正確理解所導(dǎo)致的“不配合”診療。在張某丙的親屬已被醫(yī)方告知并釋明相關(guān)診療措施后，張某丙的親屬實(shí)際未履行承諾，未對(duì)張某丙進(jìn)行陪護(hù)。也就是說(shuō)，本案在醫(yī)院告知患者近親屬應(yīng)遵醫(yī)囑后，患者的近親屬仍不遵行醫(yī)囑，應(yīng)認(rèn)定為張某丙的近親屬故意或過(guò)失做出“不配合”醫(yī)院進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療行為，其具有明顯過(guò)錯(cuò)。四、醫(yī)方和患方各自所應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任認(rèn)定

關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中過(guò)失相抵情形下的舉證責(zé)任分配，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第4條作出了相應(yīng)規(guī)定。該條規(guī)定，患者依據(jù)《民法典》第1218條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就《民法典》第1224條第1款規(guī)定情形等抗辯事由承擔(dān)舉證證明責(zé)任。根據(jù)上述規(guī)定，從舉證責(zé)任分配的角度來(lái)講，對(duì)于患方不配合診療行為的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方完成，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明患方存在不配合診療行為的舉證責(zé)任。如在本案中，患者近親屬對(duì)某醫(yī)院提供的兩份告知書(shū)均無(wú)異議，該證據(jù)能夠證明某醫(yī)院已履行了相關(guān)的告知義務(wù)和診療義務(wù)，患者近親屬存在不配合的行為，符合《民法典》第1224條第1款第1項(xiàng)所規(guī)定的免責(zé)事由。但因醫(yī)院在張某丙獨(dú)自離開(kāi)集體活動(dòng)后未履行其業(yè)務(wù)上的特定義務(wù)和職責(zé)而存在一定程度上的過(guò)錯(cuò)。故本案綜合考慮醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的責(zé)任程度、損害后果及張某丙親屬未履行陪護(hù)義務(wù)等相關(guān)案件事實(shí)，法院酌定某醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)20%的賠償責(zé)任亦是合理適當(dāng)?shù)摹?/p>

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[1]王利明：《中國(guó)民法典學(xué)者建議稿及立法理由：侵權(quán)行為編》，法律出版社2005年版，第265頁(yè)。

相關(guān)法條

一審獨(dú)任審判員：白麗娜  書(shū)記員：祝宏編寫(xiě)人：淄博高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院 白麗娜、趙昕渝審定人：山東省高級(jí)人民法院  蘆  強(qiáng)             淄博市中級(jí)人民法院  榮明瀟