患者完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，護(hù)士忘記解下止血帶。然后，又發(fā)生一系列的誤判和錯(cuò)誤處理，未上報(bào)、未通知醫(yī)生……最終釀成慘??！

案情簡(jiǎn)介

病人，女，76歲?？人?、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。

隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過(guò)程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說(shuō)：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過(guò)快”。

經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病人局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來(lái)并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。 

止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。又過(guò)了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生和院長(zhǎng)報(bào)告。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車(chē)暫行對(duì)癥處理。

兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端2/3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。為等待家屬意見(jiàn)，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。

處理結(jié)果

經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。 

（1）護(hù)士甲給予行政降職處分；

（2）護(hù)士乙給予行政記過(guò)處分；

（3）院長(zhǎng)給予行政警告處分；

（4）將本次事故通報(bào)本地區(qū)各縣醫(yī)院；

（5）免去病人全部住院費(fèi)，并給家屬一次性補(bǔ)償5000元。

醫(yī)學(xué)法學(xué)評(píng)析

本案是一起以違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為主要原因的醫(yī)療責(zé)任事故。案中的護(hù)士甲嚴(yán)重違反靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺之后，未能及時(shí)松解止血帶，是造成病人肢體壞死及全身中毒感染致死的主要原因。同時(shí)，護(hù)士甲對(duì)本該由自己完成的輸液任務(wù)交給并無(wú)輸液知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士乙去完成，也是對(duì)工作不負(fù)責(zé)任的一種表現(xiàn)。所以護(hù)士甲理應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

護(hù)士乙由于技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，對(duì)于病人在輸液過(guò)程中出現(xiàn)的“手臂疼、滴速慢”等現(xiàn)象不能正確理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障礙所致，因而也就沒(méi)有想到去查看一下右上肢有無(wú)受壓迫之處， 致使止血帶在穿刺后9個(gè)半小時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

另外，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)止血帶忘解時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)9個(gè)半小時(shí)，且已出現(xiàn)水泡時(shí)，仍未對(duì)此事引起注意，未向醫(yī)生報(bào)告此事，使病人又延誤10個(gè)小時(shí)。所以護(hù)士乙也應(yīng)對(duì)此案負(fù)責(zé)。

該院院長(zhǎng)在事故發(fā)生20小時(shí)后，組織會(huì)診并決定轉(zhuǎn)院是正確的，但在救護(hù)車(chē)聯(lián)系不到的情況下，未能積極聯(lián)系其他車(chē)輛迅速轉(zhuǎn)院或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院派人前來(lái)會(huì)診，共同研究應(yīng)急搶救措施，而是消極地對(duì)癥處理，使病人又延誤治療兩天，所以該院院長(zhǎng)也對(duì)本案負(fù)有責(zé)任。 

診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)通常分為廣義和狹義兩種。

廣義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門(mén)以及全國(guó)性行業(yè)協(xié)(學(xué))會(huì)制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱(chēng)，如臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范等。

狹義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應(yīng)等各項(xiàng)工作應(yīng)遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)包括從臨床的一般性問(wèn)題到專(zhuān)科性疾病，從病因診斷到護(hù)理治療，從常用的診療技術(shù)到高新診療技術(shù)等內(nèi)容。從醫(yī)療實(shí)踐看， 最常用、最直接的是部門(mén)制定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，它們是指導(dǎo)具體操作的，凡是違反了，必定要出事故。

在判斷是否醫(yī)療事故時(shí)，這是最好的標(biāo)準(zhǔn)。

靜脈輸液引起醫(yī)療事故常見(jiàn)于下列情形

1、未正確掌握靜脈輸液的適應(yīng)癥或/和禁忌癥

靜脈輸液前，應(yīng)認(rèn)清靜脈輸液的適應(yīng)癥與禁忌癥。

其適應(yīng)癥為：輸入藥物，治療疾??；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給熱能；糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡；增加血容量，維持血壓；利消腫。

其禁忌癥為：不能經(jīng)靜脈途徑給藥的藥物或輸注的液體。靜脈留置針適用于需長(zhǎng)期輸液者，靜脈留置針材料柔軟，不會(huì)對(duì)所留置的血管造成傷害；保護(hù)血管，減少病人因反復(fù)受穿刺而造成血管的損傷以及精神上的痛苦；為搶救提供有效的治療通道。違反上述技術(shù)常規(guī)，造成嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

2、輸液前準(zhǔn)備不充分

靜脈輸液前應(yīng)做好輸液前的準(zhǔn)備工作。

如患者輸液前應(yīng)排尿，避免輸液中上衛(wèi)生間；準(zhǔn)備好輸液溶液（遵醫(yī)囑備藥液）、注射盤(pán)、瓶套、開(kāi)瓶器、小墊枕、止血帶、膠布或輸液貼、輸液架，必要時(shí)備小夾板、繃帶、約束帶等一般用品，以及輸液器、紗布、備用針頭，必要時(shí)備留置針與靜脈帽等無(wú)菌物品。

未做好上述準(zhǔn)備工作，匆忙輸液造成不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

3、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

靜脈輸液前應(yīng)做好輸液前核對(duì)工作。

認(rèn)真核對(duì)藥物（藥名、濃度、劑量和有效期），檢查藥瓶有無(wú)破裂，藥液是否混濁、沉淀或絮狀物等。還應(yīng)將用物攜帶床邊，核對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋?zhuān)匀〉煤献?。未認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”，輸錯(cuò)病人；未仔細(xì)檢查藥品與液體質(zhì)量，輸入不合格液體，造成嚴(yán)重不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

4、未遵循長(zhǎng)期輸液或給昏迷者、小兒輸液的特殊技術(shù)要求

對(duì)上述患者，需根據(jù)病情、輸液量、年齡及合作情況選擇靜脈。

需長(zhǎng)期輸液者，注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始，并有計(jì)劃地使用，必要時(shí)使用靜脈留置針。昏迷者、小兒不合作的病人可選擇頭皮靜脈輸入，四肢輸液時(shí)可用夾板固定等適當(dāng)約束。病人有周?chē)h(huán)衰竭，四肢靜脈不易穿刺者，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺輸液。

未遵循上述操作常規(guī)，造成嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

5、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或僅用3%絡(luò)合碘消毒瓶塞，根據(jù)醫(yī)囑加入藥物，并且消毒注射部位的皮膚。未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并發(fā)感染，造成嚴(yán)重不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

需24小時(shí)連續(xù)輸液者，每天更換輸液瓶和輸液器。否則，造成院內(nèi)感染等嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

6、不遵守操作規(guī)范，導(dǎo)致空氣栓塞

靜脈輸液前，要將輸液管內(nèi)氣體一次排盡，不能留有空氣。

輸液前應(yīng)檢查輸液器各連接部是否銜接緊密，不易滑脫；并要排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣；藥液滴盡前及時(shí)更換溶液瓶；加壓輸液時(shí)，不得離開(kāi)病人；輸完后及時(shí)拔針或封管。

未嚴(yán)格執(zhí)行上述技術(shù)操作規(guī)范，導(dǎo)致空氣栓塞，造成嚴(yán)重后果的，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。

7、藥物嚴(yán)重外滲未及時(shí)處理

靜脈輸液，在見(jiàn)有回血時(shí)，才能放松止血帶和調(diào)節(jié)器，開(kāi)始輸液。

在頭皮內(nèi)靜脈輸液時(shí)，注射如誤注入動(dòng)脈，則回血呈沖擊波，推注藥液阻力較大，且局部迅速可見(jiàn)呈權(quán)枝分布狀蒼白，有的病兒出現(xiàn)痛苦狀或尖叫。輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，耐心聽(tīng)取病人的主訴，嚴(yán)密觀察注射部位有無(wú)腫脹，針頭有無(wú)脫出、阻塞或移位，輸液管有無(wú)扭曲受壓，輸液速度是否適宜以及進(jìn)處理，引發(fā)嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

8、輸液過(guò)快

注意控制輸液速度。根據(jù)病人的年齡、病情、藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分；年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患者輸液速度宜慢；高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥輸入速度可稍快。頭皮內(nèi)靜脈輸按病情和年齡調(diào)節(jié)滴速，一般不超過(guò)20滴/分。輸液過(guò)快，造成病人心衰或其他嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

9、未注意配伍禁忌

靜脈輸液應(yīng)根據(jù)病情需要，有計(jì)劃地安排輸液順序。若需加入藥物，應(yīng)注意配伍禁忌，使之搖勻，檢查清晰度，若為刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)確知針頭在靜脈內(nèi)方可使用。違反藥物配伍禁忌，造成不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

10、未履行告知、協(xié)助義務(wù)

靜脈輸液時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助病人擺好體位，冬季勿暴露注射肢體，以免著涼。囑病人如發(fā)生溶液不滴、注射部位腫脹或全身不適等情況及時(shí)告知，以便處理。

未履行上述告知、協(xié)助義務(wù)，造成不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

11、未按規(guī)定做好記錄

靜脈輸液時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在輸液卡上記錄所輸液體時(shí)間和滴速并簽名，將卡掛在輸液架上。

未按規(guī)定做，導(dǎo)致輸錯(cuò)液體或病人，引發(fā)其他嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

12、未按規(guī)定使用靜脈留置針

使用靜脈留置針時(shí)需注意，固定要牢固，避免過(guò)松或過(guò)緊；注意保護(hù)有留置針的肢體，在不進(jìn)行輸液時(shí)，應(yīng)避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管（對(duì)能下地活動(dòng)的病人，避免在下肢留置）；每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部分及靜脈走行有無(wú)紅、腫，詢問(wèn)病人有無(wú)疼痛與不適。如有異常情況，可及時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行局部處理。對(duì)仍需輸液者應(yīng)更換肢體另行穿刺。

未遵守上述技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致患者不良后果的發(fā)生，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

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