患者完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，護士忘記解下止血帶。然后，又發(fā)生一系列的誤判和錯誤處理，未上報、未通知醫(yī)生……最終釀成慘?。?/p>

案情簡介

病人，女，76歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。

隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。

經(jīng)過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病人局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。 

止血帶松解后4個小時，護士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護士乙才向醫(yī)生和院長報告。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。

兩天后，病人右前臂遠端2/3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。

處理結(jié)果

經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責任事故。 

（1）護士甲給予行政降職處分；

（2）護士乙給予行政記過處分；

（3）院長給予行政警告處分；

（4）將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；

（5）免去病人全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。

醫(yī)學法學評析

本案是一起以違反診療護理規(guī)范、常規(guī)為主要原因的醫(yī)療責任事故。案中的護士甲嚴重違反靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺之后，未能及時松解止血帶，是造成病人肢體壞死及全身中毒感染致死的主要原因。同時，護士甲對本該由自己完成的輸液任務交給并無輸液知識和經(jīng)驗的護士乙去完成，也是對工作不負責任的一種表現(xiàn)。所以護士甲理應承擔主要責任。

護士乙由于技術(shù)水平和醫(yī)學知識有限，對于病人在輸液過程中出現(xiàn)的“手臂疼、滴速慢”等現(xiàn)象不能正確理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障礙所致，因而也就沒有想到去查看一下右上肢有無受壓迫之處， 致使止血帶在穿刺后9個半小時才被發(fā)現(xiàn)。

另外，護士乙發(fā)現(xiàn)止血帶忘解時間已長達9個半小時，且已出現(xiàn)水泡時，仍未對此事引起注意，未向醫(yī)生報告此事，使病人又延誤10個小時。所以護士乙也應對此案負責。

該院院長在事故發(fā)生20小時后，組織會診并決定轉(zhuǎn)院是正確的，但在救護車聯(lián)系不到的情況下，未能積極聯(lián)系其他車輛迅速轉(zhuǎn)院或請上級醫(yī)院派人前來會診，共同研究應急搶救措施，而是消極地對癥處理，使病人又延誤治療兩天，所以該院院長也對本案負有責任。 

診療護理規(guī)范、常規(guī)通常分為廣義和狹義兩種。

廣義的診療護理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門以及全國性行業(yè)協(xié)(學)會制定的各種標準、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱，如臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標準、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準、醫(yī)院消毒供應室驗收標準、醫(yī)療機構(gòu)診斷和治療儀器應用規(guī)范等。

狹義的診療護理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機構(gòu)制定的本機構(gòu)醫(yī)務人員進行醫(yī)療、護理、檢驗、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護理規(guī)范和常規(guī)包括從臨床的一般性問題到專科性疾病，從病因診斷到護理治療，從常用的診療技術(shù)到高新診療技術(shù)等內(nèi)容。從醫(yī)療實踐看， 最常用、最直接的是部門制定對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)，它們是指導具體操作的，凡是違反了，必定要出事故。

在判斷是否醫(yī)療事故時，這是最好的標準。

靜脈輸液引起醫(yī)療事故常見于下列情形

1、未正確掌握靜脈輸液的適應癥或/和禁忌癥

靜脈輸液前，應認清靜脈輸液的適應癥與禁忌癥。

其適應癥為：輸入藥物，治療疾?。谎a充營養(yǎng)，供給熱能；糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡；增加血容量，維持血壓；利消腫。

其禁忌癥為：不能經(jīng)靜脈途徑給藥的藥物或輸注的液體。靜脈留置針適用于需長期輸液者，靜脈留置針材料柔軟，不會對所留置的血管造成傷害；保護血管，減少病人因反復受穿刺而造成血管的損傷以及精神上的痛苦；為搶救提供有效的治療通道。違反上述技術(shù)常規(guī)，造成嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

2、輸液前準備不充分

靜脈輸液前應做好輸液前的準備工作。

如患者輸液前應排尿，避免輸液中上衛(wèi)生間；準備好輸液溶液（遵醫(yī)囑備藥液）、注射盤、瓶套、開瓶器、小墊枕、止血帶、膠布或輸液貼、輸液架，必要時備小夾板、繃帶、約束帶等一般用品，以及輸液器、紗布、備用針頭，必要時備留置針與靜脈帽等無菌物品。

未做好上述準備工作，匆忙輸液造成不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

3、未嚴格執(zhí)行查對制度

靜脈輸液前應做好輸液前核對工作。

認真核對藥物（藥名、濃度、劑量和有效期），檢查藥瓶有無破裂，藥液是否混濁、沉淀或絮狀物等。還應將用物攜帶床邊，核對床號、姓名，向病人解釋，以取得合作。未認真執(zhí)行“三查八對”，輸錯病人；未仔細檢查藥品與液體質(zhì)量，輸入不合格液體，造成嚴重不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

4、未遵循長期輸液或給昏迷者、小兒輸液的特殊技術(shù)要求

對上述患者，需根據(jù)病情、輸液量、年齡及合作情況選擇靜脈。

需長期輸液者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始，并有計劃地使用，必要時使用靜脈留置針?；杳哉?、小兒不合作的病人可選擇頭皮靜脈輸入，四肢輸液時可用夾板固定等適當約束。病人有周圍循環(huán)衰竭，四肢靜脈不易穿刺者，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺輸液。

未遵循上述操作常規(guī)，造成嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

5、未嚴格執(zhí)行無菌操作

注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或僅用3%絡合碘消毒瓶塞，根據(jù)醫(yī)囑加入藥物，并且消毒注射部位的皮膚。未嚴格執(zhí)行無菌操作，并發(fā)感染，造成嚴重不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

需24小時連續(xù)輸液者，每天更換輸液瓶和輸液器。否則，造成院內(nèi)感染等嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

6、不遵守操作規(guī)范，導致空氣栓塞

靜脈輸液前，要將輸液管內(nèi)氣體一次排盡，不能留有空氣。

輸液前應檢查輸液器各連接部是否銜接緊密，不易滑脫；并要排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣；藥液滴盡前及時更換溶液瓶；加壓輸液時，不得離開病人；輸完后及時拔針或封管。

未嚴格執(zhí)行上述技術(shù)操作規(guī)范，導致空氣栓塞，造成嚴重后果的，可認定為醫(yī)療事故。

7、藥物嚴重外滲未及時處理

靜脈輸液，在見有回血時，才能放松止血帶和調(diào)節(jié)器，開始輸液。

在頭皮內(nèi)靜脈輸液時，注射如誤注入動脈，則回血呈沖擊波，推注藥液阻力較大，且局部迅速可見呈權(quán)枝分布狀蒼白，有的病兒出現(xiàn)痛苦狀或尖叫。輸液過程中應加強巡視，耐心聽取病人的主訴，嚴密觀察注射部位有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，輸液管有無扭曲受壓，輸液速度是否適宜以及進處理，引發(fā)嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

8、輸液過快

注意控制輸液速度。根據(jù)病人的年齡、病情、藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分；年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患者輸液速度宜慢；高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥輸入速度可稍快。頭皮內(nèi)靜脈輸按病情和年齡調(diào)節(jié)滴速，一般不超過20滴/分。輸液過快，造成病人心衰或其他嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

9、未注意配伍禁忌

靜脈輸液應根據(jù)病情需要，有計劃地安排輸液順序。若需加入藥物，應注意配伍禁忌，使之搖勻，檢查清晰度，若為刺激性強的藥物應確知針頭在靜脈內(nèi)方可使用。違反藥物配伍禁忌，造成不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

10、未履行告知、協(xié)助義務

靜脈輸液時，醫(yī)務人員應協(xié)助病人擺好體位，冬季勿暴露注射肢體，以免著涼。囑病人如發(fā)生溶液不滴、注射部位腫脹或全身不適等情況及時告知，以便處理。

未履行上述告知、協(xié)助義務，造成不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

11、未按規(guī)定做好記錄

靜脈輸液時，護理人員應在輸液卡上記錄所輸液體時間和滴速并簽名，將卡掛在輸液架上。

未按規(guī)定做，導致輸錯液體或病人，引發(fā)其他嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

12、未按規(guī)定使用靜脈留置針

使用靜脈留置針時需注意，固定要牢固，避免過松或過緊；注意保護有留置針的肢體，在不進行輸液時，應避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管（對能下地活動的病人，避免在下肢留置）；每次輸液前后，均應檢查穿刺部分及靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時拔除導管進行局部處理。對仍需輸液者應更換肢體另行穿刺。

未遵守上述技術(shù)規(guī)范，導致患者不良后果的發(fā)生，可以認定為醫(yī)療事故。

來源：網(wǎng)絡

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