提問：

你好，請問醫(yī)療合同糾紛的審理問題？

重慶律師解答：

生病就醫(yī)是最常見的事情。醫(yī)患糾紛在法律上講也就是屬于服務合同的一種。隨著公眾的法律意識的增加，此類糾紛也隨之增長。以東城區(qū)為例，在剛剛過去的一年里，東城法院共計受理各類醫(yī)療服務合同糾紛就達到47件，涉及各大醫(yī)院12家。在審理醫(yī)患糾紛的案件時，無論是從患者的角度還是醫(yī)院的角度都存在一些共性的問題，本文試就其中幾點剖析一二。

一、審理醫(yī)療服務合同糾紛案件的不同法律適用及其后果為了能夠更加直觀地說明這個問題，請看下面兩則生效案例。

案例一

原告張某，被告北京某醫(yī)院。

2001年12月17日原告張某之母因病入住被告醫(yī)院治療，診斷為：“失語，右側(cè)肢體活動無力待查，高血壓病3級，2型糖尿病，肺部感染?！北桓驷t(yī)院治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)，2002年1月11日患者處于昏迷狀態(tài)，瞳孔散大固定，家屬要求轉(zhuǎn)院治療?；颊咿D(zhuǎn)院后于2002年1月15日在外院死亡。在訴訟中，根據(jù)當事人申請，法院委托區(qū)級醫(yī)學會進行技術鑒定，結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。對此，原告不服，再次要求技術鑒定，2003年11月10日北京醫(yī)學會作出醫(yī)療事故技術鑒定書，認定被告醫(yī)院在診治過程中存在多處違反診療常規(guī)的醫(yī)療過失行為，結(jié)論為該病例屬于一級乙等醫(yī)療事故。被告的過失行為在本例的醫(yī)療事故損害后果中負次要責任。最后，人民法院根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的相關規(guī)定，判決被告賠償原告醫(yī)療費、喪葬費、查詢病歷和復印病歷費以及精神損害撫慰金共計43664元。

案例二

原告李某，被告北京某醫(yī)院。

2002年10月10日原告之父因并住院。10月22日經(jīng)患者同意雙方簽定手術協(xié)議，被告為原告實施手術?；颊哂谑中g當日下午4時10分被送回病房，后因搶救無效死亡。審理中，被告認為患者死亡系因術后難以避免的并發(fā)癥所致，自己并無過失行為。訴訟中，經(jīng)委托法醫(yī)鑒定，結(jié)論為該案不屬于醫(yī)療事故，但同時指出院方存在嚴重不足：包括手術前對病情交代、術中術后可能發(fā)生的問題、術式改變，病重、病危對家屬的告知，搶救措施不利等。人民法院認為，被告的行為雖不屬醫(yī)療事故，但被告在整個治療過程中存在嚴重不足，其手術雖不是導致患者死亡的直接原因，但其行為給患者及其家屬在身體和精神上造成了一定的程度的傷害，被告應承擔相應的民事賠償責任。最后依據(jù)《民法通則》的有關規(guī)定，判決被告賠償原告的各項合理損失共計112632元。

上述兩個案例，有諸多相同之處，但是判決結(jié)果卻有很大差距，原因就在于這兩個案例適用了不同的法律依據(jù)。

2002年4月4日國務院公布了《醫(yī)療事故處理條例》，該條例屬于行政法規(guī)，對于妥善解決醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序具有重要意義?！睹穹ㄍ▌t》一直在我國具有民法典的地位。二者是何種關系呢?最高人民法院就此問題專門進行了司法解釋。該解釋中明確規(guī)定：“條例實施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，起訴到法院的，參照條例的有關規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起民事賠償糾紛，起訴到法院的，適用民法通則的有關規(guī)定。”綜上所述，在醫(yī)療賠償糾紛案件中，被告的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，就決定了不同的法律適用。因為該條例對醫(yī)療事故范圍的規(guī)定不能涵蓋一切因醫(yī)療行為所發(fā)生的人身損害，立足于《民法通則》保護當事人合法權(quán)益的原則，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但確實造成患者人身損害，并且醫(yī)療機構(gòu)有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)仍應依據(jù)《民法通則》承擔相應的損害賠償責任。

二、醫(yī)患糾紛的本質(zhì)屬性以及當事人主張訴訟權(quán)利的選擇

前文已經(jīng)說明，醫(yī)患關系是服務合同的一種特殊表現(xiàn)形式?；颊叩结t(yī)院掛號看病，醫(yī)院為其診治，雙方形成一種合同關系自無疑義;但是醫(yī)療服務合同糾紛不同于一般服務合同糾紛，有其內(nèi)在的特殊性。這主要表現(xiàn)以下2點。第一，對醫(yī)院賦予了強制締約義務。救死扶傷是醫(yī)生的天職，因此只要有患者來看病，醫(yī)院就必須為病人進行診治，醫(yī)院沒有選擇病人的權(quán)利(這當然要與患者針對自己的病情選擇?？漆t(yī)院與醫(yī)院在進行初步診治后勸病人轉(zhuǎn)院治療不同)。第二，服務合同內(nèi)容的不確定性。一般的合同內(nèi)容是明確、唯一的，但是醫(yī)療服務合同不同。病人治病求醫(yī)，當然是希望自己的病情痊愈或者得到基本控制，但是沒有任何一家醫(yī)療服務機構(gòu)可以對外承諾包治百病或者對某一疾病可以藥到病除。正是上述醫(yī)療服務合同的強制性和不確定性，是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的內(nèi)在原因。

根據(jù)我國的有關法律規(guī)定，在合同關系中因一方的違約行為致對方的財產(chǎn)或者人身發(fā)生損害的，對方可以要求違約方承擔侵權(quán)責任或者違約責任，這就是法學理論上的請求權(quán)竟合問題。但是只能就這兩項權(quán)利任選其一。在醫(yī)患糾紛中，經(jīng)過統(tǒng)計分析，患者往往基于醫(yī)療合同的內(nèi)容不確定性和賠償范圍的寬泛性，選擇向醫(yī)院主張侵權(quán)之訴。

三、醫(yī)療服務合同糾紛案件中舉證責任的相關問題

如果說證據(jù)是當事人打官司能否勝訴的關鍵，那么舉證責任就是訴訟的生命線了。當事人舉證不能，就要承擔敗訴的風險。一般的侵權(quán)案件中，往往是受害人舉證證明侵權(quán)人有過錯，即“誰主張，誰舉證”原則;而醫(yī)療糾紛案件中，考慮的醫(yī)患雙方的不平等性、證據(jù)的形成過程、距離證據(jù)的遠近以及舉證能力等等因素，法律作出了特殊的規(guī)定，實行舉證責任倒置原則，即“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”此規(guī)定施行伊始，醫(yī)療糾紛案件明顯增長。筆者認為，在如何正確理解該規(guī)定時，應注意以下三點：

第一，并不是說，在醫(yī)療糾紛案件中原告不承擔任何舉證責任。醫(yī)院只是承擔就其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關系以及是否存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任;而患者作為原告依然要承擔一部分舉證責任。例如原告首先需要舉證證明與被告之間存在醫(yī)患關系，其次證明有損害結(jié)果的發(fā)生以及損害范圍的大小等等問題。

第二，并不是說，在醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)院向法庭提供了病人的病歷資料，就完成了自己的舉證責任。目前醫(yī)療機構(gòu)往往認為其提交病歷資料即履行了舉證責任，因此拒絕申請醫(yī)療事故技術鑒定，從而造成醫(yī)療事故技術鑒定啟動上的不便。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性，醫(yī)療機構(gòu)向法院提交了病歷資料，只是履行了部分舉證責任，而未履行全部舉證責任。因此一方面患者主張醫(yī)院在治療過程中有過錯，應該積極地申請技術鑒定;另一方面，醫(yī)院為了證明自己的沒有過失，也應該主動要求進行醫(yī)療事故技術鑒定。

第三，值得注意的是，并不是說所有的病歷資料都應該由醫(yī)院一方提供。根據(jù)目前通行的診療常規(guī)，門診病歷手冊(俗稱小病歷)是應該由患者自己保存的，除非是住院病歷或者大病歷應該由醫(yī)院保存。