醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))與患方(患者或者患者近親屬)之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨概c治療結(jié)果有不同的認(rèn)知而導(dǎo)致的糾紛等。 

 案例：

      2017年3月27日，陳某身體不適，到距家較近的某旗醫(yī)院就診。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)他意識(shí)不清，咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀后，便立即通過(guò)120送到市三甲醫(yī)院急癥科。經(jīng)多名專(zhuān)家會(huì)診，最后診斷為肺膿腫。自2017年3月28日起，重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)癥治療，患者陳某病情基本穩(wěn)定，意識(shí)逐漸恢復(fù)。 

      2017年4月8日，醫(yī)院將病人由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入呼吸科后，陳某的病情開(kāi)始反復(fù)，出現(xiàn)了持續(xù)的高燒體征，并伴有頭痛和嘔吐；意識(shí)也出現(xiàn)了問(wèn)題，回答不切題，吐字模糊。但醫(yī)院對(duì)此癥狀沒(méi)有給予足夠的重視，除一般抗菌和支持療法外，對(duì)于高燒體征僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的物理降溫。 

      2017年4月17日晚，患者再次出現(xiàn)昏迷，并在4月18日起失去自主呼吸。雖醫(yī)院全力進(jìn)行搶救，但病情已不可逆轉(zhuǎn)，無(wú)任何緩解可能。4月28日，醫(yī)院發(fā)出《病危通知書(shū)》，確定病情已發(fā)展為感染性休克，多器官功能障礙綜合癥，化膿性腦膜腦炎，腦疝，電解質(zhì)代謝紊亂等多種疾病。病人僅靠呼吸機(jī)維系生命體征。6月4日，病人陳某去世，年僅53歲。 

      患者的疾病為肺膿腫，醫(yī)院也主要針對(duì)肺膿腫進(jìn)行治療。但肺膿腫卻導(dǎo)致病人死亡。陳某的家人，朋友等都對(duì)醫(yī)院的診療產(chǎn)生強(qiáng)烈質(zhì)疑。認(rèn)為醫(yī)院存在嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)，病人的去世和醫(yī)院的診療錯(cuò)誤有直接的因果關(guān)系。 

患者死亡后，家屬將全部病例封存，并依照規(guī)定向市第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。由于雙方無(wú)法達(dá)成意見(jiàn)，最終家屬?zèng)Q定，將某三甲醫(yī)院醫(yī)院告上法庭。 

       一、案件的性質(zhì)和案由 

      本案為醫(yī)療糾紛，人們通常會(huì)將此類(lèi)醫(yī)患糾紛理解為醫(yī)療事故糾紛。對(duì)于醫(yī)療事故問(wèn)題，國(guó)務(wù)院曾在2002年頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，該條例為國(guó)內(nèi)處理醫(yī)療事故最早的法律依據(jù)。 

      2003年1月，最高人民法院頒布了“關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知”。隨后，部分省市高級(jí)人民法院也下發(fā)了關(guān)于審理此類(lèi)糾紛案件的一些意見(jiàn)，如北京市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》等。上述法律法規(guī)確定了在審理類(lèi)似醫(yī)療糾紛案件中，法院應(yīng)參照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行。即如果需要醫(yī)療鑒定的，須由法院委托當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家鑒定。案件的案由可定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。 

      2013年4月8日，最高人民法院以法釋〔2013〕7號(hào)文廢止了2003年頒布的“關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知”。自此，法院受理的醫(yī)療糾紛案件不再參照國(guó)務(wù)院“條例”進(jìn)行處理。法院對(duì)此類(lèi)糾紛的性質(zhì)也不會(huì)認(rèn)定為“醫(yī)療事故糾紛”。對(duì)于此類(lèi)案件的法律適用，法院主要依民法通則、侵權(quán)責(zé)任法，及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》進(jìn)行。在審理過(guò)程中，如果需要鑒定，法院將不再通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療專(zhuān)家鑒定，法院會(huì)委托有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定。 

      患者陳某的去世，很容易被人理解為可能是醫(yī)院的“醫(yī)療事故”造成。但依目前的法律規(guī)定，該案的案由應(yīng)該是“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”，或“醫(yī)療損害賠償糾紛”，而非“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。 

      二、患者的原發(fā)疾病及正確的診療辦法 

     經(jīng)查證，患者陳某在單位歷年組織的身體檢查中，從未發(fā)現(xiàn)患有任何嚴(yán)重疾病。 

     2017年3月27日，患者因身體不適趕到醫(yī)院就診。醫(yī)院通過(guò)查體、輔助檢查、會(huì)診，確定所患疾病為“肺膿腫”。對(duì)于此類(lèi)疾病的治療方法，應(yīng)依據(jù)：“十二五”普通高校教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材（全國(guó)高等學(xué)校教材）第八版相關(guān)的論述。2、《醫(yī)療操作常規(guī)》。3、《護(hù)理常規(guī)》。國(guó)內(nèi)最為權(quán)威的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》等教科書(shū)進(jìn)行治療，對(duì)于肺膿腫的治療主要有三種，（一）藥物，一旦考慮為細(xì)菌性肺膿腫，須盡早使用抗生素治療，要堅(jiān)持足量，全程的用藥原則，防止耐藥性的產(chǎn)生；（二）Ｂ超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺抽膿或置管引流術(shù)；（三）外科手術(shù)治療。 

      三、醫(yī)院的診療及過(guò)錯(cuò)的推定 

診療，也即“診療活動(dòng)”。衛(wèi)生部曾在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，“診療活動(dòng)是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)”。 

      醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，如果違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等規(guī)定，自然會(huì)被認(rèn)定存在過(guò)錯(cuò)，這種過(guò)錯(cuò)如果給患者造成損害，醫(yī)院要承擔(dān)賠償責(zé)任。 

《最高人民法院民事案件案由規(guī)定理解與適用》中規(guī)定：“醫(yī)療損害賠償糾紛，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙事故而引起對(duì)受侵害人的賠償糾紛”。 

      本案患者因“肺膿腫”住院治療，但最后卻死在醫(yī)院。醫(yī)院的診療是否違反了“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等規(guī)定”，醫(yī)院是否遵循了醫(yī)療操作常規(guī)有關(guān)肺膿腫診療的原則。這些問(wèn)題是判斷醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵。 

代理人首先要詳細(xì)閱讀已封存和復(fù)制的所有病歷檔案。 

醫(yī)院的病歷分為客觀病歷和主觀病歷。客觀病歷主要包括門(mén)診病歷、住院志、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影響檢查資料、檢查同意書(shū)、護(hù)理記錄等能夠客觀記載病人實(shí)際病情的資料。而醫(yī)生的用藥主要通過(guò)醫(yī)囑單進(jìn)行。 

      醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要，對(duì)病人用藥、化驗(yàn)等方面的指示，其主要內(nèi)容為各種檢查和治療、藥物名稱(chēng)、劑量和用法、起始、停止時(shí)間等。 

      醫(yī)囑單可分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑指醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上，可連續(xù)遵循，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“停止”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。 

      醫(yī)院的主觀病歷主要包括討論記錄，醫(yī)師查房記錄，會(huì)診意見(jiàn)，病程記錄等反映醫(yī)師對(duì)病情的主觀認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)。 

      本案患者是以“發(fā)熱待查，意識(shí)障礙，咳嗽、咳痰、呼吸循環(huán)衰竭”等癥狀收住入院，醫(yī)院確定為肺膿腫。那么醫(yī)院對(duì)患者的診斷是否誤診，用藥是否合適，代理人只能通過(guò)查閱病歷資料和了解家人整個(gè)診療過(guò)程尋找證據(jù)。 

    （1）違反了全程用藥的原則 

      肺膿腫經(jīng)確診后就應(yīng)全程使用抗生素治療，自發(fā)現(xiàn)疾病至基本康復(fù)。經(jīng)核實(shí)醫(yī)院的醫(yī)囑單，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在使用抗生素方面存在過(guò)“中斷”。 

患者陳某在重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，醫(yī)院一致使用抗生素治療。但當(dāng)患者轉(zhuǎn)入呼吸科后，筆者發(fā)現(xiàn)前三天的長(zhǎng)期醫(yī)囑單沒(méi)有抗生素的任何記載，呼吸科是在病人轉(zhuǎn)入后的第四天才開(kāi)始使用抗生素，說(shuō)明醫(yī)院抗生素用藥存在過(guò)“中斷”，違反了全程用藥的原則。 

     （2）抗生素藥物的更換違反了規(guī)定 

      患者在重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，醫(yī)院使用的抗生素為“萬(wàn)古霉素”，該藥物為目前頂級(jí)抗菌藥物，也被稱(chēng)為“最后的機(jī)會(huì)”。當(dāng)時(shí)情況危機(jī)，使用“萬(wàn)古霉素”并無(wú)不當(dāng)，且效果明顯。 

      患者轉(zhuǎn)入呼吸科后，醫(yī)院中斷了抗生素用藥，在沒(méi)有“藥敏試驗(yàn)”確定病人已對(duì)“萬(wàn)古霉素”產(chǎn)生耐藥的情況下，醫(yī)院為患者更換了抗生素藥物，醫(yī)院用“舒普深”替代了“萬(wàn)古霉素”?！笆嫫丈睢睘榈谌^孢，在藥物的療效方面，“舒普深”顯然不及“萬(wàn)古霉素”。 

對(duì)于抗菌藥物的使用問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生部曾頒布過(guò)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。要求使用抗生素時(shí)，要考慮藥物的適應(yīng)癥，要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，要根據(jù)病原菌種類(lèi)選擇用藥，否則會(huì)導(dǎo)致病情遷延，治療失敗。被告醫(yī)院在4月11日至17日治療過(guò)程中，盲目更換抗生藥物，導(dǎo)致患者的疾病進(jìn)一步加重。 

     （3）醫(yī)院存在誤診的可能性 

      患者住院后，醫(yī)院主要圍繞“肺膿腫”進(jìn)行治療，包括用藥，物理降溫，及 “肺穿刺引流術(shù)”等。但患者最后卻因“化膿性腦膜腦炎，腦疝，肺膿腫，感染性休克，多器官功能障礙綜合癥，電解質(zhì)代謝紊亂”等病因去世。也可以說(shuō)病人除肺膿腫外，很有可能還患有嚴(yán)重的腦膜炎等病癥，否則病情不可能很快發(fā)展致腦疝和多器官功能障礙綜合癥，但醫(yī)院卻疏忽和誤診了。 

      相關(guān)醫(yī)學(xué)資料顯示，腦膜炎的主要癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐，伴有意識(shí)不清，顱內(nèi)高壓等。醫(yī)院的“護(hù)理報(bào)告”以及家屬的回憶證實(shí)，患者在呼吸科治療后期的主要癥狀符合腦膜炎病的基本特征。 

      患者剛住院時(shí)，醫(yī)院曾組織各科專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師認(rèn)為，應(yīng)考慮為腦膜炎，建議用抗病毒，抗炎，激素，降顱內(nèi)壓等方式治療。但在呼吸科的治療過(guò)程中，患者在出現(xiàn)明顯的高燒、頭痛，嘔吐，意識(shí)模糊等符合病毒性腦膜炎特征的癥狀時(shí)，醫(yī)院卻沒(méi)有進(jìn)行充分的注意，忽視了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生有關(guān)腦膜炎的診療建議，也未進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液檢查及顱腦CT檢查，從而耽誤了治療時(shí)間。病人的去世很與醫(yī)院的誤診有直接的因果關(guān)系。

       ④未盡醫(yī)療謹(jǐn)慎注意義務(wù)：注意義務(wù)是醫(yī)療過(guò)程中的一種法定義務(wù)，是  確保醫(yī)療行為合法性的重要依據(jù)之一。包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。一般注意義務(wù)，也稱(chēng)善意注意義務(wù)或保護(hù)義務(wù)，指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)患者人格的尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠(chéng)和技能追求上的精益求精。特殊注意義務(wù)，指在具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對(duì)于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性，具有預(yù)見(jiàn)和防止的義務(wù)，也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。

       ⑤未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)：《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

市某三甲醫(yī)院，是全國(guó)知名的醫(yī)院，其醫(yī)療行為未達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)。

      四、原告的訴請(qǐng)及司法鑒定 

      推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，要求其承擔(dān)責(zé)任，自然須法律訴訟方式進(jìn)行。通過(guò)法院的判決，確定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，由此可要求醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫恤金等損失。如果醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)造成人員死亡，醫(yī)院還須承擔(dān)死亡賠償金，喪葬費(fèi)等。對(duì)于賠償?shù)木唧w數(shù)額，現(xiàn)行的法律法規(guī)都做了較為嚴(yán)格的限定。 

       對(duì)于此類(lèi)案件的審理，法院主要適用的法律有《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，民法通則，侵權(quán)責(zé)任法等。 

但是，要求法官支持上述訴請(qǐng)，前提必須證明醫(yī)院的診療存在過(guò)錯(cuò)。 

醫(yī)療糾紛不同與其他民事案件，法官無(wú)法對(duì)起訴書(shū)上所敘述的醫(yī)院過(guò)錯(cuò)，以及法庭上出示的證明醫(yī)院存在問(wèn)題的證據(jù)作出正確判斷。法官不是醫(yī)生、不是法醫(yī)、不是醫(yī)療專(zhuān)家。法院對(duì)事實(shí)的認(rèn)定主要依賴(lài)于司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見(jiàn)。鑒定意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，法院就判定醫(yī)院承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任；

       本案起訴后，經(jīng)法院委托，北京的某司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)案件事實(shí)開(kāi)始組織鑒定，鑒定的主要事項(xiàng)為，（1）某三甲醫(yī)院的醫(yī)療診治行為是否存在過(guò)錯(cuò)；（2）醫(yī)院的診療過(guò)錯(cuò)與患者的死亡結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系；（3）如果醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，且存在因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)責(zé)任的比例為多少。 

       鑒定機(jī)構(gòu)收取的送檢材料為雙方提交的醫(yī)院所有病歷，起訴書(shū)及陳述書(shū)等。 

        三個(gè)月后，鑒定機(jī)構(gòu)作出了《司法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》。意見(jiàn)書(shū)認(rèn)為：（1）院方的診療過(guò)程存在過(guò)錯(cuò)；（2醫(yī)院的診療過(guò)錯(cuò)與患者的死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系；（3）院方過(guò)錯(cuò)的參與度為80％。 

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