試水醫(yī)療責任保險

近年來，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，醫(yī)療事故的索賠金額越來越大，使醫(yī)療事故保險有了客觀市場需求。作為一件新鮮事，盡管社會各界對這種險種看法不一，但各保險公司還是競相試水。本案被告保險公司也推出一款醫(yī)療責任保險，單筆賠償金額可達10萬元。

2006年1月26日，本案原告醫(yī)院向該保險公司投保此種醫(yī)療責任保險，保險期間為12個月，自2006年2月17日零時起至2007年2月16日二十四時止。保單同時特別約定：本保單每次事故絕對免賠額為人民幣1000元;每人賠償限額為人民幣10萬元(含過失、過錯責任)，年度累計事故賠償限額為人民幣20萬元(含過失、過錯責任);僅承擔醫(yī)療事故發(fā)生的索賠責任，且索賠時必須提供醫(yī)療事故鑒定委員會出具的醫(yī)療事故鑒定報告。

闌尾手術命赴黃泉

2006年8月28日14時30分，患者殷*明因右下腹疼痛20小時入住上述投保醫(yī)院，經(jīng)診斷為急性闌尾炎。16時30分，該醫(yī)院為殷*明行闌尾切除術。經(jīng)探查，因闌尾異位，術中請海安縣人民醫(yī)院一主任醫(yī)師會診，在尋找到闌尾后，逆行切除闌尾，手術至當日21時30分結(jié)束。

當日22時，殷*明仍感覺上腹部潮雜不適，并大汗淋漓。22時30分，殷*明上述癥狀未予減輕。經(jīng)追問病史，方知殷*明三天前有騎電瓶車摔傷史，后該醫(yī)院將殷*明轉(zhuǎn)至海安縣人民醫(yī)院治療。

次日0時20分，海安縣人民醫(yī)院對殷*明進行手術，發(fā)現(xiàn)其腹腔內(nèi)有血性液體約1500ml，后腹膜血腫上至肝下，下至盆腔，對側(cè)越過中線，闌尾殘端包埋苞，闌尾系膜結(jié)扎在位，未見明顯活動性出血。0時50分，殷*明突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效當日死亡。

殷*明死后，其家屬認為原診治醫(yī)院(本案原告)存在過錯，殷*明的死亡屬于醫(yī)療事故，原診治醫(yī)院應承擔賠償責任。當醫(yī)院提出通過尸檢解剖來確定死因，進而經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定責任時，殷*明親屬表示無法接受，不忍再折騰逝者。經(jīng)協(xié)商，醫(yī)院共賠償殷*明親屬各項費用28萬元。

此后，醫(yī)院要求保險公司依照保險合同給付保險金，遭到拒絕，引起糾紛。

“可能性較大”成懸案

在本案審理過程中，原告醫(yī)院申請對醫(yī)院在殷*明的治療中是否存在過錯及殷*明的死亡與醫(yī)院的過錯是否存在因果關系進行法醫(yī)學鑒定。

2007年12月16日，南通市第三人民醫(yī)院司法鑒定所作出司法鑒定書，該鑒定書第三項分析意見為：1.根據(jù)殷*明的病史、傷后病歷記載、手術記錄，殷*明患闌尾炎診斷成立，有手術指征。2.殷*明于術后半小時開始出現(xiàn)上腹部潮雜不適、明顯大汗淋漓、血壓下降等，后在轉(zhuǎn)海安縣人民醫(yī)院手術中發(fā)現(xiàn)腹腔有血性液體，后腹膜巨大血腫，術中突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，根據(jù)上述過程，殷*明死于后腹膜血腫引起的失血性休克診斷明確。3.殷*明后腹膜血腫形成的可能存在以下三種情況：第一種情況，手術前因外傷存在小的后腹膜血腫，術后血腫突然擴大;第二種情況，術前無血腫，但因術前存在外傷，由于外傷在術后突發(fā)血腫形成;第三種情況，手術中因闌尾異位，手術時間較長，術中過度牽拉后腹膜，導致后腹膜內(nèi)血管損傷形成血腫。

鑒定書進一步闡述認為，因殷*明死亡后未進行尸體解剖，具體屬于上述哪種情況無法明確。如屬于上述第一、二種情況，雖然醫(yī)療單位存在漏診或病史詢問不詳細的過錯，但殷*明血腫的形成系外傷所致，與醫(yī)療行為無關。殷*明存在急性闌尾炎的手術指癥，即使有外傷史或后腹膜血腫同樣可以進行麻醉手術，醫(yī)療單位在術后發(fā)現(xiàn)殷*明病情加重后采取了及時搶救及轉(zhuǎn)院措施，死亡是自身病情的發(fā)展，與醫(yī)療單位的過錯無因果關系。如果屬于第三種原因所致，則醫(yī)療單位存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關系。從術前的部分檢查，術后半小時開始出現(xiàn)上腹部潮雜不適等癥狀分析，上述第三種原因引起的后腹膜血腫可能性較大。

庭審辯論說法不一

庭審中，原告醫(yī)院訴稱，我單位向被告保險公司投保醫(yī)療責任保險，保險單明確每人賠償限額10萬元。在保險有效期內(nèi)，我醫(yī)院為患者殷*明做手術時，因未事前了解殷*明前幾天受過外傷，未防止可能發(fā)生的情況，導致腹膜后出血死亡。司法鑒定書已認定“醫(yī)療單位存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關系”可能性較大。我醫(yī)院按醫(yī)療事故向殷*明親屬賠償28萬元后，要求保險公司按保險合同理賠時，卻遭到拒絕?，F(xiàn)請求法院判令被告保險公司向我醫(yī)院支付保險金10萬元。

被告保險公司辯稱，根據(jù)我公司與原告醫(yī)院簽訂的保險合同，發(fā)生醫(yī)療事故是醫(yī)院獲得保險理賠的唯一事由，且索賠時必須提供國家法定的醫(yī)療事故鑒定委員會出具的醫(yī)療事故鑒定報告?，F(xiàn)本案由司法鑒定所所作司法鑒定書，并不具有醫(yī)療事故技術鑒定書性質(zhì)，且該鑒定書意見表述不肯定，未明確殷*明的死亡原因。因此，難以認定殷*明死亡事件屬于我公司依保險合同應承擔保險責任范疇，現(xiàn)請求法院駁回原告醫(yī)院的訴訟請求。

蓋然性規(guī)則來斷案

海安縣法院審理后認為，原告醫(yī)院與被告保險公司之間的保險合同關系體現(xiàn)了雙方的真實意思，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應認定合法有效。醫(yī)療事故是合同約定的唯一保險事故，是醫(yī)院獲得理賠的唯一事由，因而能否認定醫(yī)療事故是本案關鍵。

本案中，醫(yī)院為患者殷*明做手術前，未認真追問過往病史，未防止可能發(fā)生的情況，違背手術常規(guī)，過失比較明顯，符合醫(yī)療事故的過錯特征。同時，司法鑒定所鑒定書認定，醫(yī)院存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關系的可能性較大。審理中，保險公司并未提供證據(jù)排除醫(yī)療事故。綜合對比雙方當事人舉證情況，根據(jù)高度蓋然性規(guī)則，可以認定醫(yī)療事故實際發(fā)生。

至于保險公司所述“未提供醫(yī)療事故鑒定委員會出具的醫(yī)療事故鑒定報告”的抗辯理由，這僅是舉證的方式，不應理解為獲得理賠的事由。醫(yī)療事故鑒定是認定醫(yī)療事故的權威渠道，但醫(yī)患雙方亦可在事實較明確情況下直接商定醫(yī)療事故。醫(yī)療事故鑒定過程中，對于死因鑒定通常需要解剖尸體，而基于中國民間傳統(tǒng)，死者親屬情理上難以接受，強行要求醫(yī)院以此種方式，顯失公平。

基于上述分析，本案可以認定保險事故已發(fā)生，醫(yī)院可依保險合同要求保險公司承擔理賠義務，并在扣除免賠額后支付保險金。遂依照《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定，作出前述判決。

一審判決后，被告保險公司不服，提出上訴。

保險公司上訴稱，未進行醫(yī)療事故鑒定，原審判決無依據(jù)。

醫(yī)院辯稱，我院醫(yī)療行為與殷*明死亡存在因果關系，保險公司理應賠償。

南通中院審理后認為，本案爭議的問題是殷*明死亡與原告醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在因果關系，是否屬醫(yī)療責任事故。鑒定所鑒定認為，殷*明死亡與醫(yī)院醫(yī)療行為存在因果關系的可能性較大，原審據(jù)此認定醫(yī)院對殷*明死亡構(gòu)成醫(yī)療責任事故，并無不當。遂依照《中華人民共和國民事訴訟法》第153條規(guī)定，終審判決駁回上訴，維持原判。

點評：本案主要涉及高度蓋然性證明標準的運用問題。

我國民事訴訟法沒有明確民事訴訟的證明標準。長期以來，我國民事訴訟中，實質(zhì)采用刑事訴訟“確鑿充分”證明標準，但民事訴訟中采集證據(jù)的手段相距刑事訴訟甚遠。在證據(jù)之間不一致甚至相互矛盾的情況下如何作出判斷，經(jīng)常使很多審判人員感到困惑。從國外情況來看，無論大陸法系還是英美法系，關于民事訴訟證明標準，學理和實踐在堅持“法律真實”的前提下，均采用“蓋然性”證明標準。所謂蓋然性即可能性。在證據(jù)對某一事實的證明無法達到事實清楚、證據(jù)確鑿的情況下，對蓋然性較高的事實予以確認。

最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，借鑒了其他國家的有益經(jīng)驗，確立了“高度蓋然性”的證明標準。該規(guī)定第73條規(guī)定：“雙方當事人對同一事實分別舉出相反的證據(jù)，但都沒有足夠的依據(jù)否定對方證據(jù)的，人民法院應當結(jié)合案件情況，判斷一方提供證據(jù)的證明力是否明顯大于另一方提供證據(jù)的證明力，并對證明力較大的證據(jù)予以確認。因證據(jù)的證明力無法判斷，導致爭議事實難以認定的，人民法院應當依據(jù)舉證責任分配的規(guī)則作出裁判?！?/p>

由于高度蓋然性標準發(fā)生在雙方當事人舉證、質(zhì)證后由法官判斷哪一方的證據(jù)更有優(yōu)勢，因而高度蓋然性證明標準也叫“高度蓋然性占優(yōu)勢”標準。高度蓋然性標準，是人類長期的社會實踐在司法審判上的一種產(chǎn)物。它將人類生活經(jīng)驗及統(tǒng)計上的概率，適用于訴訟中待證事實處于真?zhèn)尾幻鞯那樾巍Ｆ浠疽?guī)則是，凡證明待證事實發(fā)生的蓋然性高的，主張該事實發(fā)生的當事人不負舉證責任，相對人應就該事實不發(fā)生負舉證責任。

違反法律和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害，是醫(yī)療事故構(gòu)成的基本特征。從本案情況看，醫(yī)院為患者殷*明做手術前，未認真追問過往病史，未防止可能發(fā)生的情況，違背手術常規(guī)，過失比較明顯。同時，司法鑒定所鑒定書認定，醫(yī)院存在明顯過錯，且死亡與醫(yī)療行為有因果關系的“可能性較大”。審理中，保險公司并未提供證據(jù)排除醫(yī)療事故。綜合對比雙方當事人舉證情況，根據(jù)高度蓋然性規(guī)則，可以認定醫(yī)療事故實際發(fā)生。

需要說明的是，“高度蓋然性”標準，在形式上是主觀的，即存在于法官的內(nèi)心判斷上，但在內(nèi)容上它是最低限度的要求，法官不能以此為借口，放棄對所有證據(jù)的認真審查和判斷，以達到比較強的內(nèi)心確信，盡可能使“法律真實”接近客觀真實。

【法律鏈條】《中華人民共和國保險法》

第二條本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。

第十一條投保人和保險人訂立保險合同，應當遵循公平互利、協(xié)商一致、自愿訂立的原則，不得損害社會公共利益。

《醫(yī)療事故處理條例》

第二條本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。