某些醫(yī)療機構不具備某些手術的條件，于是就將這類手術外包給其他具有手術條件的醫(yī)療機構，將患者送過去手術，患者不直接與手術醫(yī)院建立醫(yī)療關系。實踐中，存在很多這類情形。發(fā)生醫(yī)療事故后，該類醫(yī)療責任由誰承擔？

案例簡介

患者第一次受傷：

2008年6月5日，張女因車禍受傷后被送至遠方醫(yī)院治療，遠方醫(yī)院對張女實施了左股骨切開復位，逆行髓內針固定術，2010年3月1日，張女再次到遠方醫(yī)院取出內固定物。

2010年4月23日，張女行走時再次發(fā)生骨折，遠方醫(yī)院診斷：1、左股骨中遠段骨折，骨折斷端分離、成角；2、左股骨中段髓腔區(qū)可見金屬影。同年4月26日，張女出院。

張女就遠方醫(yī)院的醫(yī)療行為及張女自身的傷殘情況進行了鑒定，鑒定結論為，張女自身摔傷的傷殘等級為9級，若今后遺留功能障礙其傷殘等級可能會達到8級，或者更高。張女左股骨第二次骨折與遠方醫(yī)院的醫(yī)療行為有直接因果關系，參與度為醫(yī)方80%、患方20%。2011年1月19日，張女與遠方醫(yī)院達成調解協(xié)議，由遠方醫(yī)院賠償張女醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、傷殘賠償金、后續(xù)治療費、精神撫慰金共82000元。

注意這一段，張女已經從遠方醫(yī)院獲得了“傷殘賠償金、后續(xù)治療費”的賠償。

患者第二次受傷：

2010年7月28日，張女前往思路骨科處住院治療，入院診斷為：1、左股骨干中下段骨折（陳舊）；2、左股骨髓腔異物。同年8月11日，思路骨科因不具備手術條件，將張女送至功利骨科醫(yī)院手術，功利骨科醫(yī)院對張女實施了“切開斷釘取出術、取髂骨植骨術、再次內固定術”，手術在功利骨科醫(yī)院進行，手術的醫(yī)生及麻醉師均為功利骨科醫(yī)院的醫(yī)生，《手術志愿書》、《麻醉同意書》、《麻醉記錄》、《手術記錄》均為思路骨科的格式文本，上述文本中沒有載明該手術在功利骨科醫(yī)院并由功利骨科醫(yī)院的醫(yī)生完成。2010年9月18日，張女出院。

2011年6月13日，張女再次在思路骨科入院，診斷為：左股骨干骨折內固定術后；內固定物斷裂。同年12月14日，張女被送至軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，入院診斷為：1、左股骨骨折內固定術后骨不連；2、左股骨內固定鋼板斷裂；3、左膝關節(jié)強直。2011年12月16日，軍區(qū)總醫(yī)院對張女實施了“左股骨內固定取出、取左側髂骨植骨、髓內釘內固定術”。2011年12月29日，張女出院。

鑒定分析：

2016年8月11日，法院委托成都蓉城司法鑒定中心對思路骨科在對張女的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯進行鑒定。2016年9月27日，司法鑒定意見書中“分析說明……思路骨科在對張女醫(yī)療過程存在以下過錯：

1、在未書面告知患者及家屬因故需要到功利骨科醫(yī)院手術治療的情況下，于2010年8月11日在功利骨科醫(yī)院進行“左股骨骨折切開復位、取左側髂骨植骨、鋼板內固定術”，既無院級之間會診記錄，也無上級醫(yī)院醫(yī)師指導查房記錄，未盡到告知義務；

2、病歷書寫欠規(guī)范，手寫病歷、特別是手術志愿書（無住院號）字跡不清難以辨認，很難理解手術志愿書具體內容，麻醉同意書無住院號，2010年7月30日及8月8日查房無上級醫(yī)師簽字，輸血同意書無醫(yī)師簽字，病歷中出現的功利骨科醫(yī)院的檢驗單無住院號及臨床診斷記錄，輸血單無住院號、科別、床號記錄；

（評析：病歷書寫不規(guī)范與患者損害無關，但與鑒定結論有關，影響鑒定人耐心看下去的心情，起碼說明書寫病歷的人不負責任，對患者就可想而知了。）

3、術前討論手術醫(yī)師未參加討論，使得術前討論及術中注意事項流于形式，違反了術前討論制度?！昏b定人張女在思路骨科住院時間長達6個月（2011年6月13日-2011年12月14日），期間僅2011年6月15日主任醫(yī)師查房（無簽名）一次，其余均為內科主治醫(yī)師（思路骨科提供醫(yī)師資質）查房28次，無科室討論、無科室、院級疑難重癥討論、無會診記錄、違反三級醫(yī)師查房制度、討論及會診等制度。在左股骨二次骨折伴鋼板斷裂，骨不連，治療效果不滿意的情況下，應該及時組織科室及院級討論提出進一步治療方案，或請上級醫(yī)院會診協(xié)助治療，直至轉院，以免延誤治療產生并發(fā)癥?！逼滂b定意見為：思路骨科在對張女的診療過程中存在一定的醫(yī)療過錯。

法院認為張女與功利醫(yī)院之間無法律上的關系，判決思路醫(yī)院就張女的九級傷殘等承擔80%的責任。

（評析：以后的鑒定報告會更多的采用醫(yī)療核心制度來評判醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯。無論醫(yī)生服不服氣，違反醫(yī)療核心制度本身就是一種過錯，而且是很嚴重的一種醫(yī)療過錯。同時，醫(yī)療核心制度又是一種合法的依據。在很多申請鑒定人出庭接受質詢的醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)方最常問的一個問題就是：鑒定人你認為……的依據是什么？醫(yī)療核心制度就是依據，而且是一種成文的依據。詳見《醫(yī)療質量安全核心制度要點》）。

其他問題：

一、張女、思路骨科雙方均認為此調解協(xié)議與本案無關。

（評析：張女的傷殘等級是其自身骨折造成的，而且張女已經從遠方醫(yī)院獲得了“傷殘賠償金、后續(xù)治療費”的賠償，思路骨科沒有提出剔除殘疾賠償金，說明思路骨科有錢不在乎）。

二、功利骨科醫(yī)院作為甲方與思路骨科作為乙方簽訂了《醫(yī)療合作協(xié)議書》，其中約定“合作形式：乙方凡需手術治療的病員，其手術指征、手術方案、術前準備及術后治療方案由甲方專家會診確定，在甲方手術完后，由乙方接回病員進行術后管理及治療”。

關于手術外包的評析：

目前，檢驗項目可以外包，但手術外包尚法律規(guī)定。手術外包，其法律責任仍然由發(fā)包方承擔。同時，手術外包實際上違反了手術分級管理規(guī)定、新技術和新項目準入制度和醫(yī)療機構管理條例，醫(yī)療機構是否具備實施該類手術的人員、技術、設備條件在手術分級規(guī)定和醫(yī)院等級有明確限制的。即以本醫(yī)療機構所具有的人員、技術、設備條件如不能實施該類手術即不具備手術條件，應向上級醫(yī)院轉診，而非將患者的手術外包。從法律角度說，患者與發(fā)包醫(yī)院建立了醫(yī)療服務合同關系，如發(fā)包醫(yī)院不具備手術條件，不能完成手術，那么其就不具備完成醫(yī)療服務合同的能力，合同應自動解除。手術實際上是醫(yī)療服務合同中的實質內容，實質內容是不允許外包的。同時，審查醫(yī)療機構是否具備實施該類手術的資質是以發(fā)包醫(yī)院的資質條件為準，而非以承包醫(yī)院的資質條件為準。如果一個醫(yī)院未設立外科，而將外科手術發(fā)包給有資質的醫(yī)院做，那么無外科資質的醫(yī)院屬于超范圍行醫(yī)。

本案中，思路醫(yī)院與功利醫(yī)院的合作模式存在問題，《手術志愿書》、《麻醉同意書》、《麻醉記錄》、《手術記錄》均為思路骨科簽的，說明手術應該是由思路醫(yī)院做的，但實際上是思路醫(yī)院將患者送到功利醫(yī)院去做的手術。姑且不論患者是否知曉，但書面的告知書是沒有的。發(fā)生醫(yī)療事故后，對功利醫(yī)院來說，未經患者同意就給患者手術，造成患者損害承擔賠償責任，侵權責任法第55條就是這樣規(guī)定的。同時，如果患者申請對功利醫(yī)院的醫(yī)療行為進行醫(yī)療事故鑒定，不要求對思路醫(yī)院進行鑒定。根據《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字”，功利醫(yī)院未經患者同意就給患者手術將直接被認定為醫(yī)療事故，相關責任人員可能受到行政處罰、甚至是受到醫(yī)療事故罪的刑事處罰。功利醫(yī)院和思路醫(yī)院的合作協(xié)議不能對抗法律規(guī)定。

從手術安全的角度說，患者術前的檢查、治療均在發(fā)包醫(yī)院，只在手術當天才被送到手術醫(yī)院手術，術后送回發(fā)包醫(yī)院，這個過程中，手術醫(yī)院根本無法完全掌握患者在發(fā)包醫(yī)院的檢查和治療情況，如發(fā)包醫(yī)院沒有發(fā)現患者有手術禁忌癥或其他高危因素，畢竟發(fā)包醫(yī)院并無經驗就該類手術應該關注患者的什么問題，這種風險對于手術醫(yī)院可以是非常大的，因為手術醫(yī)生缺乏對患者病情的了解，容易發(fā)生事故。術后送回發(fā)包醫(yī)院，發(fā)包醫(yī)院在沒有這類手術患者術后治療經驗，也不知道該關注患者的什么問題，容易導致延誤治療。這種模式對于發(fā)包方和承包方的風險都是巨大的。

目前，合規(guī)且風險小的合作模式是請外院醫(yī)生會診并手術。法律依據是《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，前提還是要有資質：醫(yī)院的資質，會診醫(yī)生的資質。

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