申訴人：（寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址）

委托代理人：（寫明姓名、性別、年齡、單位、職務(wù)）

被訴人：

地址：

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：（寫明姓名、性別、年齡、職務(wù)）

請求事項(xiàng)：

事實(shí)和理由：（包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況）

此致

勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申訴人：_________（簽名或蓋章）

年       月       日

附：  1、副本_____________份；

2、物證_____________件；

3、書證_____________件。

注：  1、申訴書應(yīng)用鋼筆，毛筆書寫或印刷。

2、請求事項(xiàng)應(yīng)簡明扼要地寫明具體要求。

3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。

4、申訴書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。