一場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，猶如一場(chǎng)輸贏未定的賭局。

5月1日，《新民晚報(bào)》一篇《高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前先公證  醫(yī)院無(wú)奈之舉引爭(zhēng)議》的報(bào)道將“術(shù)前公證”一詞再度推進(jìn)大眾視野。

據(jù)報(bào)道，上周，江蘇52歲患者錢女士因病來(lái)滬治療。此前，錢女士由于頸椎疾病已在外院做了重大手術(shù)，效果不甚理想。此次坐著輪椅來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診，如果要治療，必須再次做手術(shù)，但錢女士病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，甚至可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。由于好幾家醫(yī)院明確表示“不敢做類似手術(shù)”，家屬再三請(qǐng)求醫(yī)生，堅(jiān)持要求手術(shù)。為此，中山醫(yī)院答應(yīng)為錢女士做手術(shù)，但要求家屬前去做一個(gè)手術(shù)公證。

我國(guó)第一例術(shù)前公證由患者家屬提出

在推行分級(jí)診療的政策之下，我國(guó)明確三級(jí)醫(yī)院主要診療急危重癥和疑難雜癥。而我國(guó)不少大型公立醫(yī)院也紛紛確立主要以急危重疾病、疑難雜癥為發(fā)展方向。

面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)病例，一面是需要手術(shù)治療的危重病人，一面或許是讓醫(yī)護(hù)人員聞之心寒的醫(yī)療糾紛。怎么辦？

術(shù)前公證，顧名思義，即在手術(shù)前，醫(yī)院一方就手術(shù)的整個(gè)過(guò)程及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知患方，患方承諾并愿意承擔(dān)手術(shù)后果的公證行為，從而達(dá)到雙方共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、分擔(dān)責(zé)任的目的。而“公證”的病例大都屬于患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥，治療風(fēng)險(xiǎn)較大，而患者本人或家屬堅(jiān)決要求治療的。

事實(shí)上，我國(guó)第一例術(shù)前公證正是由患者家屬提出。

1999年3月，武漢武鋼二醫(yī)院成功地為87歲高齡的患者實(shí)施了人工股骨頭置換術(shù)。由于老人病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)院不敢輕易手術(shù)。住院期間，老人因不堪病痛折磨曾三次自殺未果，隨后開(kāi)始絕食。為此，在患者親屬的明確請(qǐng)求下，醫(yī)院與患者兒子一同到公證處辦理了公證手續(xù)。這被認(rèn)為是我國(guó)公諸報(bào)端的首例實(shí)施手術(shù)公證的病例。

2000年，江蘇省錫山一位先天性嚴(yán)重眼疾患者與醫(yī)院簽訂一份醫(yī)療協(xié)議并交由公證處公證；2001年4月，河南省武警總隊(duì)醫(yī)院與78歲的患者董老太本人和家屬簽訂了術(shù)前協(xié)議并進(jìn)行公證，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。此后，北京、上海、山東、安徽等省市逐漸出現(xiàn)術(shù)前公證。

術(shù)前公證，為何難推廣？

作為國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平最高的醫(yī)院之一，上海中山醫(yī)院聚集著來(lái)自全國(guó)各地的危重疑難病人。其中一小部分風(fēng)險(xiǎn)特別大的手術(shù)，醫(yī)院要求術(shù)前公證。該院骨科主任董健教授在接受媒體采訪時(shí)表示：“需要公證的手術(shù)并不多，大約占5%不到。且只對(duì)可以事先確定手術(shù)時(shí)間的危重手術(shù)病人進(jìn)行公證，而對(duì)于要搶救的病人并不采取公證?！?/p>

上海瑞金醫(yī)院也曾在開(kāi)始第一例危重病人手術(shù)公證時(shí)宣稱，術(shù)前公證只限于危重患者，院方無(wú)意推廣，更無(wú)意用其取代術(shù)前談話和手術(shù)鑒定等常規(guī)做法。

可見(jiàn)，術(shù)前公證并不如想象中受醫(yī)院歡迎。為什么？

目前階段，我國(guó)大部分醫(yī)院實(shí)行的是病人家屬簽訂手術(shù)前的同意書(shū)制度。手術(shù)前同意書(shū)應(yīng)該讓患者詳細(xì)知道自己的病情；醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)地跟患者和家屬解釋做手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)的后果；同時(shí)還應(yīng)該詳細(xì)地列出來(lái)可能出現(xiàn)的合并癥、后遺癥等等。

從這個(gè)意義上說(shuō)，公證書(shū)和術(shù)前同意書(shū)實(shí)質(zhì)上是一樣的，僅僅相當(dāng)于一種告知，它們既不是患者的“生死狀”，也不是醫(yī)生的“護(hù)身符”。

董健教授說(shuō)，不是說(shuō)公證后醫(yī)生的行為就不受制約了，院方也不可能推卸該承擔(dān)的責(zé)任，公證絕非救死扶傷的“附加條件”。“術(shù)前公證，只是一種醫(yī)患關(guān)系緊張下的無(wú)奈之舉。目的不是剝奪患方的權(quán)利，而是讓患方通過(guò)合法的途徑來(lái)維權(quán)?！?/p>

山東省臨沂市一公立醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為，“先公證，后手術(shù)”，能讓患者感覺(jué)到醫(yī)院很重視其病情和治療方式，讓臨床工作人員也更加重視這個(gè)經(jīng)過(guò)公證的手術(shù)。

但是，也有不少業(yè)內(nèi)人士明確提出反對(duì)術(shù)前公證。

北京某公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，如果每場(chǎng)手術(shù)之前都要公證，會(huì)給醫(yī)院和有關(guān)部門造成很大的麻煩。而且公證不能阻擋醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，也不能阻擋患者及家屬的起訴，公證實(shí)效并不大。

北大醫(yī)院一位醫(yī)生則認(rèn)為，手術(shù)通知單就已說(shuō)明了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重復(fù)公證意義不大。反而手術(shù)前要花時(shí)間公證，可能會(huì)延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)患者不利。

律師觀點(diǎn)：公證不能減少醫(yī)療糾紛

由此可見(jiàn)，術(shù)前公證并不能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)撇清醫(yī)療責(zé)任，患者家屬也不會(huì)放棄通過(guò)法律途徑求得公正的權(quán)利。那么，術(shù)前公證究竟有什么用呢？

《醫(yī)學(xué)界》咨詢了專業(yè)醫(yī)療律師。律師認(rèn)為，不論是什么內(nèi)容的協(xié)議，體現(xiàn)權(quán)利義務(wù)的對(duì)等是最重要的。術(shù)前公證，僅僅是增加了證明的力度——證明當(dāng)時(shí)雙方簽訂這個(gè)協(xié)議確實(shí)是他們真實(shí)的意愿，證明醫(yī)院和醫(yī)生將診療全過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及各種意外告知病人和家屬，讓他們慎重考慮和選擇。這是一種知情同意公證，對(duì)病人、家屬和醫(yī)生都有一個(gè)約束，既避免病人和家屬在手術(shù)之后變卦，也避免醫(yī)生篡改手術(shù)同意書(shū)。

面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可能帶來(lái)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生究竟該如何做？律師給出了自己的建議。她認(rèn)為，手術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)盡職盡責(zé)，充分評(píng)估和衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，拿出最佳的治療方案，預(yù)測(cè)出可能的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取措施，這是醫(yī)生的診療義務(wù)。

醫(yī)療糾紛亟待新“解法”

手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生需謹(jǐn)慎。在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，積極探索新的調(diào)解方式與方法勢(shì)在必行。而借鑒他國(guó)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)發(fā)揮了不小的作用。

事實(shí)上，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的起步并不晚，至今已有10年。但由于我國(guó)在健康領(lǐng)域、醫(yī)療領(lǐng)域的保險(xiǎn)工作缺乏有效方法，又受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)參差不齊、床位數(shù)量不等以及各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡等因素制約，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展比世界上其他國(guó)家面臨的困難更多。

2016年，上海力推“醫(yī)安保模式”，將醫(yī)療糾紛“外包”。包括復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)學(xué)中心等7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與由市衛(wèi)計(jì)委引入的“上海地區(qū)綜合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)安心保障計(jì)劃”（簡(jiǎn)稱醫(yī)安保）。該計(jì)劃利用保險(xiǎn)平臺(tái)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司從最初就介入醫(yī)療糾紛的調(diào)解，在醫(yī)患糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面全程運(yùn)作，把醫(yī)院從繁瑣的調(diào)解和理賠過(guò)程中解放出來(lái)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2016年上半年，醫(yī)安保共受理并協(xié)助接待投訴及糾紛案件200余件，成功為相關(guān)醫(yī)院化解糾紛170件，代為辦結(jié)保險(xiǎn)索賠案件15件，平均理賠的天數(shù)為6天，保險(xiǎn)公司在所有案件中均全額賠付。

貴州省則采取醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保模式，其形式為“主險(xiǎn)+附加險(xiǎn)”（主險(xiǎn)即必保項(xiàng)目，含因發(fā)生醫(yī)療事故等，附加險(xiǎn)即可選項(xiàng)目，含醫(yī)務(wù)人員遭受傷害險(xiǎn)、法定傳染病險(xiǎn)等）， 全省執(zhí)行統(tǒng)一的保險(xiǎn)方案、統(tǒng)一的理賠程序。截止2016年12月31日，貴州省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)結(jié)案率達(dá)90%以上，已完成賠款支付賠款3497.17萬(wàn)元。貴州省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在全國(guó)也創(chuàng)造了省級(jí)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保速度第一、公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)全覆蓋速度第一、保費(fèi)規(guī)模第一、保險(xiǎn)覆蓋面第一等若干記錄。

今年3月23日，深圳市正式推出醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)生購(gòu)買該保險(xiǎn)，出現(xiàn)賠償便可由第三方保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，累計(jì)賠償額度最高可達(dá)400萬(wàn)元，單筆最高可達(dá)120萬(wàn)元。業(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的推出，將鼓勵(lì)醫(yī)生對(duì)新技術(shù)、新治療方式的應(yīng)用，竭盡全力幫助病人，而不是害怕責(zé)任而采取保守療法。