案 情：

劉某系某物業(yè)管理公司員工。2018年2月23日，劉某在下班途中被一輛摩托車撞傷，經(jīng)交警認(rèn)定，肇事者負(fù)主要責(zé)任，劉某負(fù)次要責(zé)任。

事后，在公安交通部門的主持下，劉某與肇事者達(dá)成了賠償協(xié)議，肇事者一次性賠償劉某15000元，劉某放棄追償，雙方再無其他糾紛。但是由于受傷部位感染，劉某共花去醫(yī)藥費(fèi)45000元。

2018年3月14日，劉某被認(rèn)定為工傷。為此，劉某要求工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其報銷治療工傷的醫(yī)藥費(fèi)。

問 題：

與肇事者達(dá)成賠償協(xié)議后，職工還能享受工傷醫(yī)療待遇嗎？

點(diǎn) 評：

《工傷保險條例》第30條規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇……治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付?！?/p>

根據(jù)上述規(guī)定，職工因工負(fù)傷的，符合規(guī)定項目的醫(yī)療費(fèi)用，由工保險基金支付。

但是，造成工傷事故的原因有很多，有不可抗力，有用人單位安全事故，有勞動者自身過失，也有第三人導(dǎo)致的工傷事故。

對于第三人導(dǎo)致的工傷事故，《社會保險法》第42條規(guī)定：

“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/p>

據(jù)此，由于第三人導(dǎo)致的工傷事故，工傷職工無法從第三人處獲得工傷醫(yī)療費(fèi)用的，由工傷保險基金履行先行支付義務(wù)。

對于先行支付問題，《社會保險基金先行支付暫行辦法》第4條明確規(guī)定：

“個人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況?！?/p>

根據(jù)上述規(guī)定，工傷職工申請先行支付醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供第三人不支付或者無法確定第三人的證據(jù)。換言之，如果第三人有支付能力或者第三人已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)用的，工傷職工不得提請先行支付。

另外，《社會保險基金先行支付暫行辦法》第11條還規(guī)定：

“個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。個人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟?！?/p>

根據(jù)上述規(guī)定，如果工傷保險基金先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，工傷職工從第三人處獲得賠償?shù)?，?yīng)當(dāng)將由第三人承擔(dān)的部分退還給工傷保險基金。

具體到本案，劉某的工傷是第三人造成的。因此，在工傷醫(yī)藥費(fèi)的承擔(dān)上，應(yīng)當(dāng)遵循先民事賠償后工傷保險報銷的原則。換言之，只有在肇事者逃匿或者沒有能力支付醫(yī)藥費(fèi)的情況下，方可啟動工傷保險基金先行支付程序。

但肇事者并未逃匿，而是在公安交通部門的主持下，雙方達(dá)成了賠償協(xié)議。肇事者已經(jīng)承擔(dān)了交通事故的賠償責(zé)任，或者說即使賠償標(biāo)準(zhǔn)不夠，劉某也放棄了對不足部分的追償權(quán)。

因此，從這一點(diǎn)來看，肇事者對劉某的賠償責(zé)任已經(jīng)完畢，劉某不能就肇事者已承擔(dān)責(zé)任部分再向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付工傷待遇。

但是，肇事者在這起交通事故中并不是負(fù)全部責(zé)任，而是主要責(zé)任。這也就是說，肇事者就其責(zé)任部分履行賠償義務(wù)后，還有劉某責(zé)任部分如何分擔(dān)的問題。

在交通事故處理中，我們經(jīng)常會看到交警的事故認(rèn)定書上認(rèn)定一方負(fù)主要或次要責(zé)任。但主次責(zé)任的比例如何劃分，法律并未作出具體規(guī)定。目前，在司法實(shí)踐中，大部分的判決還是以70%和30%確定主次責(zé)任的承擔(dān)比例。

本案中，劉某共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)45000元，如果按照主次責(zé)任分配，肇事者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)70%的費(fèi)用，即31500元，劉某應(yīng)當(dāng)承擔(dān)30%費(fèi)用，即13500元。

肇事者雖然只向劉某賠償了15000元，但是由于雙方協(xié)議明確劉某放棄了對肇事者的其他權(quán)利，因此這31500元，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以不予報銷。而屬于劉某責(zé)任部分的13500元，按照工傷保險無過錯原則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以報銷。

來源：中國勞動保障報微信公眾號