2009年7月31日，江蘇省如皋市的陳虹（化名）在航空售票點購買了兩張8月2日晚飛往北京的機票，準備與兒子一起看望在北京工作的丈夫。購票同時，陳虹花20元錢為自己購買了1份意外傷害保險。

2009年8月2日17時，陳虹與15歲的兒子趕到某機場，通過安檢后等待登機。按照航班時間，母子倆乘坐的飛機應在18時10分起飛，但機場方面通知，由于天氣原因航班推遲。

2009年8月3日凌晨1時，機場方面將等了7、8個小時的陳虹母子及其他乘客安排到附近的酒店休息待機。

2009年8月3日晨，陳虹的兒子發(fā)現(xiàn)陳虹已經(jīng)死亡。事后，陳虹的丈夫、父母和某保險公司營銷服務部的工作人員趕到現(xiàn)場。

經(jīng)公安局法醫(yī)鑒定，陳虹為意外死亡。

陳虹的丈夫認為，根據(jù)保單約定，陳虹購買意外傷害保險的有效保險時間為8月2日零時到8月8日，妻子的死亡時間在保險期間，保險公司應按照保單約定，支付理賠金額40萬元。

某保險公司認為，陳虹購買意外傷害保險的理賠范圍是從乘客通過安檢直到飛機降落走出飛機艙門。陳虹的死亡地點是在機場外的賓館，不應獲得理賠。

陳虹的丈夫、兒子和父母將保險公司訴至某法院，索賠保險金額40萬元。

雙方觀點針鋒相對

01

保險合同是否是否生效？

被告保險公司認為，陳虹與保險公司簽訂的保險合同沒有生效。保險條款第2項約定的保險期限是“被保險人持有效機票到達機場通過安全檢查時起，至被保險人抵達目的地走出航空班機的艙門止”。依據(jù)該條款，陳虹在安檢、登機、飛機滑行、飛行、著陸、走出艙門，這一連續(xù)過程中發(fā)生的意外傷害，才符合保險合同約定賠付的情形。陳虹是離開機場后在賓館住宿時死亡，死亡時間及空間均非合同約定情形。此外，保險合同第3項約定，被保險人在機場之外發(fā)生意外傷害，保險公司可不承擔賠償責任。本案中，當陳虹走出機場，當天的安檢已經(jīng)自動失效，保險效力也不復存在，只有當她再次進入安檢程序時，保險效力才會再次啟動。

原告表示：當日，陳虹已經(jīng)通過機場安檢，如再次進入機場需要重新安檢，僅是機場的相關制度規(guī)定，與保險公司無關；我國《保險法》中沒有關于“保險空間”的規(guī)定；陳虹不是由于自己過錯擅自離開機場，而是應民航方面要求，并聽從安排住進賓館；死者購買的保險合同期限是7天，而不是被告認為的空中飛行時間，合同之所以如此約定，表明保險公司已預估到航班延誤的情形。

《合同法》規(guī)定，合同的解除和變更需要雙方協(xié)商一致、達成書面意見。本案中，雙方在履行合同過程當中，根本沒有達成諸如解除、變更或終止合同的任何書面意見。

保險公司主張的保險合同第3項免責條款，因為被告沒有按照法律規(guī)定就該條款向被保險人履行說明義務，沒有法律效力。

死亡原因之爭

02

庭審中，原告向法庭提供了公安局尸檢報告，證明死者是意外死亡，符合保險單中的意外傷害賠償特征。

保險公司抗辯，意外傷害強調的是被保險人遭受外來意外傷害，陳虹并未遭受這種侵害。公安機關得出意外死亡結論是警方根據(jù)“死者全身無機械性暴力打擊損傷”的表象作出，鑒于家屬不同意尸體解剖檢驗，陳虹的真正死因尚不明確，故舉證不能的后果應由家屬承擔。

原告表示，保險公司在出售保險時，并未就什么是意外傷害進行解釋，對投保人而言，意外傷害是指旅行過程中發(fā)生的不屬于被保險人自身或故意造成的傷殘、死亡，陳虹的死亡屬于這一范疇。

事發(fā)后，家屬方面曾與保險公司溝通，當時，對方并未就尸檢結論提出異議，也未就是否進行尸體解剖進一步查明死亡原因提出明確意見。

保險公司認為，陳虹的死亡屬猝死，猝死的主要原因是自身疾病誘發(fā)導致死亡，不屬于保險合同中意外傷害的范圍。

原告認為，公安機關法醫(yī)鑒定結論中已證明陳虹屬意外死亡，猝死僅是死亡的一種臨床表現(xiàn)形式，并非死亡原因，保險合同中也沒有約定猝死不屬于保險責任范圍。

法院調解原告獲賠30萬元

2011年1月底，在法庭的調解下，被告同意賠償原告30萬元。至此，全國首例航空旅客在賓館待機死亡，家屬主張航空意外傷害事故保險索賠案審結。

對本案的評析

01

意外傷害保險的定義

意外傷害保險是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。意外傷害保險中所稱意外傷害是指，在被保險人沒有預見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。

意外傷害保險具有四個特征，即外來性、突發(fā)性、非本意、非疾病。外來性強調某種危險或事故來源于人體外部，用以區(qū)別以內(nèi)生疾病為保險對象的健康保險。突發(fā)性強調傷害的發(fā)生是被保險人事先不能預見或無法預見的。非本意強調這種傷害后果不是被保險人希望的或追求的。非疾病強調傷害不是疾病引起的。而且，保險條款往往強調上述四個要件必須同時具備，缺一不可。

在本案中，原告認為保險合同中沒有對什么是“意外傷害”進行明確定義，原、被告雙方對此存在不同的理解。被告保險公司為格式條款提供方，依據(jù)《保險法》第30條的規(guī)定，雙方如對條款發(fā)生爭議，應該作出不利于提供格式條款一方的解釋，所以，陳虹死亡應當屬于保險公司的理賠范圍。在實務中，持這種觀點的人不在少數(shù)，但這種觀點值得商榷?！安焕忉屧瓌t”的適用有一個前提，就是首先按照通常理解予以解釋，如果用通常理解無法解釋，才會使用“不利解釋原則”。

在幾乎所有的保險公司開發(fā)的意外傷害保險中，對意外的定義都是外來性、突發(fā)性、非本意、非疾病。但是，究竟什么是外來性、突發(fā)性、非本意、非疾病，并沒有進一步的解釋。這就為糾紛的產(chǎn)生埋下了伏筆。

但是我們換一個角度看這個問題，作為顧客，去商場購物。在購買前，對商品肯定有一個初步的了解。比如質量、功能、安全事項等，不可能對該商品一無所知。那么，回到航意險上面，乘客在購買航意險時，對航意險肯定有一個大致的了解。不然的話，他不會花錢去買。既然這樣，我們可以推定乘客對保險條款是知道的。當然在實務中，人們購買航意險的目的是以防萬一，可能不會認真研究保險條款。加上我國近幾年加強了航空安全，幾乎沒有發(fā)生過空難事件。所以，當乘客安全到達目的地后，沒有人再去關注保險合同了。一旦出現(xiàn)事故，才會找來航意險合同。這種習慣阻礙了人們對航意險的關注，有時甚至導致對航意險的誤解。

意外傷害保險的理賠范圍是意外傷害事故引起的傷亡。但在本案中，公安機關得出意外死亡結論是根據(jù)“死者全身無機械性暴力打擊損傷”作出的。可見乘客并沒有遭受意外傷害事故，既然不是意外事故引起的，理當不賠。

02

1

譚志明&李春嬌

關于死亡地點

由于天氣原因航班推遲，乘客通過安檢又離開了機場，在機場方面安排下，住進了賓館，后來死亡。由于乘客死亡地點在機場之外的賓館，所以，保險公司根據(jù)保險合同約定，被保險人在機場之外發(fā)生意外傷害，公司可不承擔賠償責任，因此拒賠。

那么，死亡地點在本案中是否影響合同的效力呢？盡管保險合同中約定的責任期間是“自持有效機票通過機場安全檢查時起至被保險人抵達目的地走出航空班機艙門時止”，但我們認為，陳虹不是由于自己過錯擅自離開機場，而是應民航方面要求，并聽從安排住進賓館，無過錯就應獲得理賠。所以保險公司拒賠的理由不能成立。

03

關于保險公司的明確說明義務

根據(jù)《保險法》第17條的規(guī)定，對于保險單中含有免除保險公司責任性質的條款，提供該格式合同的保險公司應當就免責條款向投保人作出明確說明，否則免責條款無效。

如何衡量保險公司履行了明確說明義務呢？最高人民法院在《關于對保險法第17條規(guī)定的明確說明應如何理解的問題的答復》中規(guī)定：“所謂明確說明，是指保險人與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及有關法律后果等依書面或者口頭形式向投保人或者代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果?！币罁?jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則的規(guī)定，保險公司對自己是否盡到明確說明義務負有舉證責任，如果沒有證據(jù)證明其履行了明確說明義務，涉案保險單中約定的免責條款對被保險人不具有法律效力。

通過上述分析可知，“被保險人在機場之外的地方發(fā)生意外傷害，保險公司可不承擔賠償責任”這一免責條款是無效的。

但是實務中，當乘客在機場或保險銷售點購買航意險時，往往將身份證交給工作人員登記一下，然后繳納20元的保費，收到一張保費收據(jù)。當時并沒有拿到航意險的保險單，更不可能看到保險合同的條款了。那么，在這種情況下，保險公司的說明義務根本無法履行。這樣會導致一旦發(fā)生爭議，乘客就會以保險公司沒盡到明確說明義務、免責條款無效為由主張合同有效。也就是說保險公司的確應該反思現(xiàn)行的做法是否存在漏洞？應采取合適的方法加以彌補。

04

1

譚志明&李春嬌

死亡原因是否是猝死

通常認為，猝死是指貌似健康的人，由于機體內(nèi)潛在的疾病或重要器官發(fā)生急性功能障礙，導致意外、突然、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些誘因如精神過度緊張、暴飲暴食、輕微外傷、冷熱刺激、過度疲勞等，也可以無明顯誘因。一般而言，猝死不屬于意外傷害保險的賠付范圍。

那么陳虹是否屬于猝死呢？其家人認定了尸檢報告的結論，為意外死亡。而保險公司的代理人卻指出，事發(fā)當日，李女士的兒子在派出所里曾陳述：“我媽身體有病，具體我爸知道！”對于這份筆錄，保險公司申請法院去派出所調閱。保險公司還認為，目前得出的“意外死亡”結論，僅僅是尸表檢驗，是警方根據(jù)“死者全身無機械性暴力打擊損傷”的表象做出的，鑒于家屬不同意尸體解剖檢驗，真正的死因尚不明確，故舉證不能的后果應由家屬來承擔。

本案的關鍵在于死亡原因的認定，現(xiàn)在的證據(jù)無法證實保險公司方面曾經(jīng)明確要求進行尸體解剖。試想，如果保險公司當初明確告知死者的家屬，必須進行尸檢，否則拒賠的話，死亡原因應該能查出來。本案中，被告保險公司未要求對陳虹尸體進行解剖，那么證明其所主張的被保險人猝死是由潛在疾病所致的理由無法得到證實，被告保險公司應對不能舉證證明陳虹死因是由于潛在疾病所致而承擔不利后果。由此可以認定，原告以公安機關認定的“意外死亡”的結論是有效的?？梢赃@樣講，保險公司沒有對死者進行尸檢是犯了最致命的錯誤！

05

意外死亡不等于意外傷害死亡

意外死亡即非正常死亡。非正常死亡在法醫(yī)學上指由外部作用導致的死亡，包括火災、溺水等自然災難；或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為事故致死。與之相對的正常死亡，則指由內(nèi)在的健康原因導致的死亡，例如病死或老死。

意外死亡包括自殺，但是在意外傷害保險中，自殺是不賠的。所以，意外死亡不等于意外傷害死亡。

猝死屬于意外死亡，在絕大多數(shù)情況下，是因疾病引發(fā)的。猝死不屬于意外傷害保險的賠付范圍，其原因是由于被保險人的內(nèi)部器官病變引發(fā)，缺乏“外來性”這個特征。

意外傷害死亡，顧名思義，即被害人受到自然、機械、他人等外界因素的傷害后死亡，強調意外事故導致死亡，符合“外來性”的特征，所以，屬于屬于意外傷害保險的賠付范圍。

就本案而言，在缺少外力傷害情況下民航乘客死亡，屬于意外死亡，不是意外傷害死亡，從法理上講不應該得到賠付。

06

1

譚志明&李春嬌

對“通常理解”的把握

《保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！痹撘?guī)定被稱為“不利解釋原則”或“疑義解釋原則”。也就是說，在使用“不利解釋原則”之前，必須先按照通常理解予以解釋。那么，何謂“通常理解”？在理論上和實務中爭議頗大。

在保險司法實務中,法官習慣于適用《保險法》第30條,作出不利于保險人的解釋與判決,以致保險公司感到很受傷。法院形成的這種“凡是保險條款有爭議,就直接適用不利解釋規(guī)則的思維慣性,導致被保險人受到過度的傾斜保護,也成為被保險人進行惡意抗辯的工具?！雹龠@種做法導致“不利解釋原則”的濫用，確有矯正的必要。

 何為“通常理解”?全國人大法工委經(jīng)濟法室副主任袁杰編寫的《〈中華人民共和國保險法〉釋義及實用指南》認為：“所謂‘通常理解’，是指既不采納保險人的理解，也不采納投保人、被保險人、受益人的理解，而是按照一般人的理解來解釋。”但何為“一般人”，我們認為應理解為“購買過此類保險的普通人”，這里既不是保險人，也不是被保險人，而是中立的普通人，或者稱之為“理性的人”。由于案件是由法官最后做出判斷，所以，“通常理解”最終還是由法官來界定。在此意義上，“通常理解”還是要結合個案進行。

本案啟示

查看《某保險公司公共交通意外傷害保險》（SPA2009-01）關于“意外傷害事故”是指遭受外來的、不可預知的、突發(fā)的、非被保險人本意的、非疾病的并以此為直接原因使被保險人身體受到傷害的客觀事件后我們得知，本案發(fā)生后，保險公司應查清死因，對照“意外傷害事故”的定義，判斷是否屬于賠付范圍。

另外，在乘客購買航意險時，如何使其明晰合同條款的內(nèi)容，特別是免責條款的內(nèi)容是避免此類糾紛再度發(fā)生的前提。

《保險法》第五條規(guī)定：“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則?！弊畲笳\信原則不僅約束保險人，同時也約束被保險人。只有雙方都講誠信，才能維護自己的利益，才能保證保險業(yè)的健康發(fā)展。

文章來源：  

       本文來源于《保險合同前沿問題研究》第93-99頁