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病歷書(shū)寫(xiě)范例

2023-06-06 21:49發(fā)布

病歷書(shū)寫(xiě)范例

●住院志

患者×××,女性,60歲,已婚,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

患者緣于……

1.呼吸系統(tǒng):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰(色、量)等;

2.消化系統(tǒng):反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質(zhì)、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;

3.心血管系統(tǒng):頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發(fā)作持續(xù)時(shí)間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;

4.神經(jīng)系統(tǒng):言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為"×××",給予××等藥物治療(具體藥量不詳),無(wú)明顯好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。

自發(fā)病以來(lái),一般情況可,精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史。

生于原籍,久居本地,未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū),無(wú)煙酒嗜好,月經(jīng)14(3-5/28)55,孕3產(chǎn)3,子女健康,家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載,無(wú)同類疾病記載。

體格檢查

發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,(自動(dòng)、端坐、強(qiáng)迫、平臥)體位,神志(清楚、不清),查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié),周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱五官無(wú)畸形,眼瞼無(wú)水腫,鞏膜無(wú)黃染,結(jié)膜無(wú)(充血、蒼白),兩側(cè)瞳孔等大正圓,對(duì)光反射(靈敏、遲鈍、消失),耳鼻未見(jiàn)異常,口唇無(wú)發(fā)紺,咽無(wú)充血,兩側(cè)扁桃體不大,頸兩側(cè)對(duì)稱,無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),頸無(wú)抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形,兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致,語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱,雙肺叩清音,肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,雙肺呼吸音(清或粗),(可或未)聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)不明顯,未觸及震顫,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,腹平坦,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,叩鼓音,肝區(qū)無(wú)扣擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常存在,肛門(mén)、外生殖器未見(jiàn)異常,脊柱、四肢無(wú)畸形,雙腎無(wú)扣擊痛,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,肌張力正常,活動(dòng)自如,雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在,雙側(cè)巴氏征、克*征、布*征均陰性。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

初步診斷:


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