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完整病歷書(shū)寫(xiě)范文(完整病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范)

2023-06-06 01:57發(fā)布

完整病歷書(shū)寫(xiě)范文

病歷它包含首次病志,入院記錄,出院記錄,病程記錄,做手術(shù)的有手術(shù)記錄。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,門(mén) (急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

病歷書(shū)寫(xiě)范文(腦梗塞病歷書(shū)寫(xiě)范文)

那粘份住院病歷,在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展下各個(gè)系統(tǒng)就行了,我記得內(nèi)科學(xué)后面有完整病歷范例的,套用。 張××,女,36歲,工人,2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子,2年前人工流產(chǎn)后白帶較多,時(shí)有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急,排尿疼痛,當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來(lái)因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來(lái)診。查見(jiàn):T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩......

中醫(yī)完整病歷書(shū)寫(xiě)范文

年齡:36歲民族:漢族 婚況:已婚職業(yè):工人 入院時(shí)間:2010年3月8日病史采集時(shí)間:2010年3月8日 主述:尿頻尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛發(fā)熱 現(xiàn)病史:2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急,排尿疼痛,當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重,小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁,遂來(lái)診。 現(xiàn)在癥:小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,腰痛,發(fā)熱,畏寒,口苦,排尿有灼熱感,尿色深黃渾濁。臨床實(shí)驗(yàn)室 既往史:白帶多,時(shí)有下陰瘙癢史2年。無(wú)其他重要病史可載。 個(gè)......

報(bào)工傷病歷搞錯(cuò)影像報(bào)告單能為證據(jù)嗎

報(bào)工傷病歷搞錯(cuò)影像報(bào)告單能為證據(jù)嗎醫(yī)生不改病歷符合法律規(guī)定,可以收集其它證據(jù)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。病歷,是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。病例中對(duì)工傷職工傷害發(fā)生情況,是按照就診問(wèn)診時(shí)工傷職工或者護(hù)送人員敘述的客觀歷史記載,按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定,病歷是不可以對(duì)患者主訴進(jìn)行修改的。對(duì)實(shí)行險(xiǎn)字病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)師也無(wú)權(quán)進(jìn)行修改。工傷職工應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的錯(cuò)誤行為承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料不能作為證據(jù)進(jìn)行工傷認(rèn)定的,工傷職工可以尋找相關(guān)的客觀證據(jù),證明......

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