醫(yī)療

　　醫(yī)療侵權(quán)糾紛中醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任

　　根據(jù)證據(jù)規(guī)則的規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任屬于過錯責(zé)任，醫(yī)療侵權(quán)糾紛實行舉證責(zé)任例置，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為的關(guān)鍵事實即因果關(guān)系和過錯部分進行舉證。但證據(jù)規(guī)則所解決的只是舉證責(zé)任分配的原則性規(guī)定，而對醫(yī)療機構(gòu)舉證的具體內(nèi)容及含義則沒有解決，尤其是對于因果關(guān)系和過錯如何界定，在理論和實務(wù)仍存在爭議。

　　1、關(guān)于因果關(guān)系一

　　王澤鑒先生認(rèn)為侵權(quán)法上的因果關(guān)系包括兩方面，即責(zé)任成立的因果關(guān)系和責(zé)任范圍的因果關(guān)系，前者是指行為與權(quán)利受侵害之間的因果關(guān)系，后者是指權(quán)利受侵害與侵害后果之間的因果關(guān)系③。由于損失數(shù)額屬于原告的舉證責(zé)任范疇，因此，最高法院證據(jù)規(guī)則關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)舉證中的因果關(guān)系屬于責(zé)任成立的因果關(guān)系。責(zé)任成立的因果關(guān)系學(xué)說有兩個，直接因果關(guān)系說和相當(dāng)因果關(guān)系說，其主要區(qū)別在于前者強調(diào)行為與結(jié)果的直接聯(lián)系，后者則看中行為與結(jié)果聯(lián)系的適當(dāng)性，其公式是：無此行為，不必然有此損害，但有此行為，通常會有此損害，為符合相當(dāng)性;無此行為，必然無此損害，有此行為，通常也不會有此損害，為不符合相當(dāng)性。實務(wù)中，《醫(yī)療事故處理條例》在對“醫(yī)療事故”的概念表述上，已不再堅持《醫(yī)療事故處理辦法》中“直接”造成后果的表述，而是涵蓋了適當(dāng)條件導(dǎo)致人身傷害事故的為有因果關(guān)系。

　　醫(yī)療侵權(quán)行為引起的侵權(quán)訴訟，在實體上是屬于民事侵權(quán)法的調(diào)整范疇，因此，醫(yī)療侵權(quán)行為中的因果關(guān)系也應(yīng)遵循侵權(quán)行為法因果關(guān)系的一般理論，即與相當(dāng)因果關(guān)系論相一致。

　　2、關(guān)于過錯

　　過錯在本質(zhì)上是對加害行為的社會評價，是行為人在實施違法行為時所具備的心理狀態(tài)，是構(gòu)成民事責(zé)任的主觀要件。過錯按不同意志狀態(tài)，可分為故意和過失。醫(yī)療侵權(quán)行為主要指在醫(yī)療過程中醫(yī)療行為存在過失，即存在違反高度注意義務(wù)(醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī))的情形而導(dǎo)致的侵權(quán)發(fā)生。

　　3、對因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認(rèn)定，因涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的專門問題，法院一般要通過鑒定結(jié)論才能認(rèn)定。這就意味著，醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)訴中，不但要提交相關(guān)病歷資料和醫(yī)學(xué)資料等證據(jù)，還要在舉證責(zé)任期限內(nèi)，主動向法院提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請。

　　醫(yī)療侵權(quán)糾紛中法院對醫(yī)患雙方舉證的審查與判斷

　　1、目前在實務(wù)界，患者起訴醫(yī)療機構(gòu)時，常常不能確定案由，筆者就遇到一個案子：患者在起訴時既要求醫(yī)療機構(gòu)(被告)退還醫(yī)療費，又要求賠償精神損失費而法院的傳票又注明案由是醫(yī)療事故。因此，本案中存在三個案由，即醫(yī)療服務(wù)合同違約，醫(yī)療侵權(quán)賠償、醫(yī)療事故侵權(quán)賠償。而案由定性直接關(guān)系到雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任分配問題，如果是合同違約，根本就不存在舉證責(zé)任倒置問題。因此法官在方案審查時就應(yīng)告知原告明確案由，否則應(yīng)依據(jù)《民事訴訟法》第108條直接裁定駁回起訴。

　　2、對鑒定結(jié)論的審查

　　在目前的司法實踐中，存在患者、醫(yī)療機構(gòu)和法官對鑒定結(jié)果依賴性過強問題?；颊咄葬t(yī)療事故鑒定的肯定性結(jié)論來支持自己的訴訟請求，而醫(yī)療機構(gòu)則根據(jù)醫(yī)療事故鑒定的否定性結(jié)論來反駁患者的訴訟請求。而法官在醫(yī)療機構(gòu)沒有在舉證責(zé)任期限內(nèi)申請醫(yī)療事故鑒定，直接判決醫(yī)療機構(gòu)舉證不充分，承擔(dān)舉證不能責(zé)任。這恰恰反映了實務(wù)上對醫(yī)療事故鑒定報告的誤解。

　　根據(jù)證規(guī)則，鑒定結(jié)論在民事訴訟中僅僅屬于證據(jù)而已，不具有最終的決斷效力。作為證據(jù)，其是否被采納，完全取決于法官的認(rèn)定。因此單純以醫(yī)療事故鑒定報告作為主張權(quán)利或推卸責(zé)任的依據(jù)，對當(dāng)事人來說可能是危險的。最高人民法院李國光副院長在2000年全國民事審判工作會議上，就醫(yī)療糾紛賠償問題，提出了指導(dǎo)意見，規(guī)定了醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只能作為法院審查、認(rèn)定事實的證據(jù)，是否應(yīng)作為醫(yī)療單位承擔(dān)賠償?shù)囊罁?jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證④。因此人民法院在審查醫(yī)療事故鑒定報告時，應(yīng)當(dāng)把著眼點放在證據(jù)規(guī)則規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任上，看該報告能否確定因果關(guān)系和過錯，而不是看該報告的結(jié)論是否構(gòu)成 醫(yī)療事故。

　　3、專家證人出庭質(zhì)證

　　證據(jù)規(guī)則第61條規(guī)定：當(dāng)事人可以向人民法院申請由1-2名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進行說明。審判人員和當(dāng)事人可以對出庭的具有專門知識的人員進行詢問。經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以由當(dāng)事人各自申請的具有專門知識的人員就案件中的問題進行對質(zhì)。具有專門知識的人員可以對鑒定人員進行詢問。這就意味著專家證人出庭直接辯論或挑戰(zhàn)鑒定結(jié)論，醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論并不必然就是法庭采納的證據(jù)。但司法實踐中，醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論對外是個集體性的結(jié)論，參與鑒定的專家不簽名，也不參加法庭的質(zhì)證。因此，法院應(yīng)盡快完善鑒定機構(gòu)鑒定人出庭作證制度，由申請出庭的專家證人對鑒定人詢問，對鑒定意見和結(jié)論提出具有抗辯力的質(zhì)疑，這有助于法庭對鑒定意見和結(jié)論理性判斷，確保鑒定公正。

　　4、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)擅自涂改、修改病歷的問題

　　在醫(yī)療侵權(quán)糾紛法院訴訟中，占相當(dāng)大比例的患方均會對醫(yī)療機構(gòu)病歷修改提出質(zhì)疑。病歷作為民事訴訟中醫(yī)療過程的載體，主要由醫(yī)務(wù)人員完成并且由其控制和掌握。筆者認(rèn)為，病歷的修改是允許的，但應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和各地方有關(guān)病歷書寫規(guī)范的要求。對于涉嫌案件關(guān)鍵敏感性問的擅自涂改、修改、換頁等，人民法院應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)改變了病歷本身作為記錄病人病情變化的真實性與客觀性，使案件事實無法認(rèn)定，直接判醫(yī)療機構(gòu)舉證不能。

　　綜上所述，證據(jù)作為民事訴訟的脊梁，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟中尤為重要，因此，醫(yī)療侵權(quán)的雙方當(dāng)事人應(yīng)積極充分舉證，方可在訴訟中占主動地位。