【基本案情】

　　2012年9月20日下午，患者曹某因“咳喘伴胸憋2天”到某醫(yī)院(以下或稱被告)就診，被告予以檢查后初步診斷“支氣管哮喘發(fā)作”，予平喘等藥物對癥治療。2012年9月21日凌晨，患者因“喘憋加重1晚”再次到被告就診，醫(yī)院診斷“喘憋待查，急性心肌梗塞?”給予吸氧及對癥藥物治療后，建議轉上級醫(yī)院介入治療。當日，患者轉至轉入外院治療。經過醫(yī)院相應檢查，診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死;2、急性心力衰竭killip分級3級。原告認為，被告的誤診，導致患者未能及時治療，造成嚴重損害，應依法承擔賠償責任，故將被告訴至法院。

　　【審理過程】

　　訴訟過程中，經原告申請，法院委托某鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定機構認為：

　　(一)被告在患者診療過程中醫(yī)療行為評價

　　2012年9月20日，患者因“咳喘伴胸憋2天”到被告第一次就診，就診科室為呼吸科。醫(yī)院根據(jù)患者主訴及檢查，初步診斷為“支氣管哮喘發(fā)作”，并給予對癥治療?，F(xiàn)有材料顯示，患者自9月18日即出現(xiàn)相關癥狀，其在本次就診時亦向醫(yī)生訴“咳喘伴胸憋2天”的病史，就其病史和癥狀體征而言，醫(yī)院在接診時應考慮進行必要的鑒別診斷，包括相應的輔助檢查。目前病歷材料未能顯示醫(yī)院進行了必要的病史追問、輔助檢查及鑒別診斷，醫(yī)院對其病情重視不夠，其醫(yī)療行為存在過失與不當。9月21日凌晨，患者因病情加重再次到被告急診就診，根據(jù)其當時情況“喘息貌，端坐位，冷汗，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音，心率107次/分，”提示已經出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，醫(yī)院給予相應檢查，并在明確診斷后給予轉院處理得當。

　　(二)患者目前現(xiàn)狀與被告醫(yī)療過失與不當?shù)囊蚬P系

　　2012年9月21日，患者被轉院至外院，并最終確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死;急性心力衰竭，Killip分級3級。早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是治療心肌梗死的關鍵。在發(fā)病24小時內，越早發(fā)現(xiàn)并治療，預后效果相對較好。就本例而言，在9月21日早晨患者被確診為心肌梗死時，已出現(xiàn)明確心衰表現(xiàn)，說明其心肌梗死的發(fā)生已有一定的時間，但由于現(xiàn)有相關材料無法得知患者的心肌梗死發(fā)病的具體時間，因此我們也無法準確評價其最佳治療時機。不過，患者在到被告就診前曾在外地就診過2次，由于無相關詳細的病歷材料，目前也無法得知其當時確切的臨床癥狀體征及治療史。從病歷記載的此前情況分析，目前尚無法排除患者在被告就診前已發(fā)生心肌梗死的可能。就被告的診療行為分析，被告的過失與不當，一定程度上說明醫(yī)院對患者病情重視程度不夠，同時由于其未進行相關輔助檢查和鑒別診斷，目前也無法得知其當時心臟情況以及是否發(fā)生心肌梗死，使其一定程度上喪失了及早發(fā)現(xiàn)病情并治療的機會?；颊吣壳斑z有心臟PCI手術后，心臟節(jié)段性室壁運動障礙，心臟室壁瘤形成，心功能下降，其后果是心肌梗死疾病的常見后遺癥。結合心肌梗死的治療原則，越早發(fā)現(xiàn)并使血管再通是關鍵，且在發(fā)病24小時內，尤其是3小時內，治療時間和手段不同對治療的效果影響較大。由于被告的過失與不當一定程度上影響了我們準確客觀評價患者心肌梗死發(fā)生的具體時間和最佳治療時機，繼而也對我們客觀分析該醫(yī)院醫(yī)療行為過失與不當在患者目前后果中因果關系造成了一定的影響。

　　鑒定意見為：1、被告在對患者的診療過程，存在對患者病情重視不夠，未進行必要的輔助檢查和鑒別判斷，使其一定程度上喪失了及早發(fā)現(xiàn)病情并治療的機會。2。由于現(xiàn)有材料無法得知患者心肌梗死發(fā)病具體時間和最佳治療時機，所以我們見前尚無法客觀分析醫(yī)院醫(yī)療行為與患者后果的因果關系。不過，被告的過失與不當在一定程度上影響了我們準確客觀評價患者心肌梗死發(fā)生的具體時間和最佳治療時機，繼而也對我們客觀分析該醫(yī)院醫(yī)療行為過失與不當在患者目前后果中因果關系造成了一定的影響。

　　【法院認為】

　　法院認為：我國侵權責任法規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。本案的爭議焦點在于被告的診療過錯與患者的損害后果是否存在因果關系及關聯(lián)程度。

　　根據(jù)鑒定意見，目前尚無法排除患者在被告就診前已發(fā)生心肌梗死的可能，且由于被告未進行相關輔助檢查和鑒別診斷，目前也無法得知其當時心臟情況以及是否發(fā)生心肌梗死，在被告首次就診前即已出現(xiàn)心肌梗死的可能性極大。由于被告未進行相關輔助檢查和鑒別診斷，導致患者心肌梗死發(fā)病時間無法確定，被告對此應承擔舉證責任?，F(xiàn)被告未能舉證證明患者在該院首診時未發(fā)生心肌梗死，結合鑒定意見，法院推定患者在被告首診前已出現(xiàn)心肌梗死?；颊咴诒桓媸状尉驮\時已向醫(yī)生訴“咳喘伴胸憋2天”的病史，就其病史和癥狀體征而言，醫(yī)院在接診時應考慮進行必要的鑒別診斷，包括相應的輔助檢查。被告未進行必要的病史追問、輔助檢查及鑒別診斷，對患者病情重視不夠，其醫(yī)療行為存在過失與不當，致使患者在一定程度上喪失了及早發(fā)現(xiàn)病情并治療的機會。同時，患者發(fā)生急性心肌梗死系因自身基礎疾病發(fā)展所致，其病情發(fā)生突然、進展迅速，患者現(xiàn)遺留的心臟PCI手術后、心臟節(jié)段性室壁運動障礙、心臟室壁瘤形成、心功能下降等后果，是心肌梗死疾病的常見后遺癥，及時恰當?shù)膿尵戎委熞嚯y以完全避免上述損害后果的發(fā)生。綜上，法院確認被告在對患者的診療過程中存在延誤診斷及治療的過失，與患者的損害后果存在一定的因果關系，關聯(lián)程度法院酌情確定為30%，判決被告賠償原告各項損失共計148343.36元。