呼和浩特鐵路運輸中級法院向媒體通報了9種保險合同糾紛典型案例，其中多項涉及車險合同糾紛，針對這些糾紛，呼和浩特鐵路運輸中級法院也給出了相應(yīng)的案例分析以及典型意義。

 一、保險人本人不是交強險的賠償對象

基本案情：2014年8月20日下午，史某駕駛輕型自卸貨車在工地清運建筑垃圾過程中，車輛發(fā)生異響，史某下車查時被下落的后廂砸傷多處骨折，后被送至醫(yī)院救治，住院15天后出院，共支付醫(yī)療費89582.56元。經(jīng)鑒定，史某脊椎損傷評定為IX級傷殘，右下肢損傷評定為X級傷殘，其傷殘綜合賠償指數(shù)為25%。史某所使用的輕型自卸貨車，系2013年11月從原車主劉某處購得，2014年3月，史某為該車在中國人民財產(chǎn)保險某分公司投保機動車交通事故責(zé)任強制保險(簡稱“交強險”)，期限自2014年3月27日至2015年3月26日。史某以上述事項為由，向承保的中國人民財產(chǎn)保險某分公司提出理賠要求未果，遂向人民法院起訴。

典型意義：機動車交通事故責(zé)任強制保險的投保、賠償和監(jiān)督管理，適用《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》，該條例為國務(wù)院頒布實施的行政法規(guī)，行政法規(guī)效力級別較高，一經(jīng)公布便推定全民知曉。作為行政法規(guī)加以規(guī)范的強制保險險種，交強險實行統(tǒng)一的保險條款和基礎(chǔ)保費率，且不容許當(dāng)事人在保險條款和保險費率以外附加其他條件。所以，交強險的履行，系以《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》為強制和準(zhǔn)則，其格式合同條款具有特別法意義上的優(yōu)先強制力和約束力，一經(jīng)簽訂即全部生效，不因當(dāng)事人原因而影響各條款之效力。

 二、交強險中的搶救費用墊付責(zé)任

基本案情：陳某有輕型普通貨車一部，由付某在中國人民財產(chǎn)保險某支公司處投保了交強險，保險期間自2013年8月27日至2014年8月26日。2014年7月13日6時許，付長龍無證駕駛與張某無證駕駛的無牌照兩輪摩托車相撞，致張某受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。公安機關(guān)交管部門作出《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：付某負(fù)該事故主要責(zé)任，張某負(fù)事故次要責(zé)任。該起事故在當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ簩徖硇淌赂綆袷略V訟過程中，責(zé)任人付某賠償受害人家屬全部經(jīng)濟(jì)損失27萬元。后陳某、付某共同向保險公司申請保險賠償，保險公司以付某無證駕駛發(fā)生交通事故違反保險合同約定及相關(guān)法律規(guī)定，不屬于保險責(zé)任賠償范圍為由拒絕理賠。據(jù)此，陳、付二人訴至法院，請求判令保險公司在交強險限額(死殘11萬元、醫(yī)療1萬元)內(nèi)賠償二原告因交通事故支付給受害人家屬的醫(yī)療費6534.78元，死亡賠償金11萬元，兩項總計116534.78元。

典型意義：《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》第二十二條第一款規(guī)定：有下列情形之一的，保險公司在機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)墊付搶救費用，并有權(quán)向致害人追償：(一)駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的;(二)被保險機動車被盜搶期間肇事的;(三)被保險人故意制造道路交通事故的?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條規(guī)定：有下列情形之一導(dǎo)致第三人人身損害，當(dāng)事人請求保險公司在交強險責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償，人民法院應(yīng)予支持：(一)駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者未取得相應(yīng)駕駛資格的;(二)醉酒、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品后駕駛機動車發(fā)生交通事故的;(三)駕駛?cè)斯室庵圃旖煌ㄊ鹿实?。保險公司在賠償范圍內(nèi)向侵權(quán)人主張追償權(quán)的，人民法院應(yīng)予支持。追償權(quán)的訴訟時效期間自保險公司實際賠償之日起計算。依據(jù)上述法律規(guī)定，在保險期間內(nèi)，無證駕駛機動車發(fā)生道路交通事故，造成受害人人身傷亡的，保險公司應(yīng)在強制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)墊付搶救費用。但該規(guī)定實質(zhì)上是保險公司免除承擔(dān)保險責(zé)任的規(guī)定，墊付搶救期間的醫(yī)療費僅是為了及時有效的救助受害人，在受害人脫離危險后，保險公司不承擔(dān)其他責(zé)任，且保險公司在賠付后具有向侵權(quán)人追償?shù)臋?quán)利。

 三、交通肇事逃逸者的責(zé)任

基本案情：張某于2014年4月12日，為其所有的輕型小客車向中國大地財產(chǎn)保險某支公司投保了機動車交強險、商業(yè)第三者責(zé)任險(30萬元)、不計免賠特約險。保險期間自2014年4月14日起至2015年4月13日止。2014年5月16日16時40分，張某駕駛該車，與任某駕駛的三輪車發(fā)生交通事故，致三輪車駕駛?cè)巳文钞?dāng)場死亡，張某肇事后逃逸。2014年5月19日，張某到公安部門投案自首，后被拘留、逮捕。經(jīng)公安機關(guān)交管部門認(rèn)定，張某負(fù)該起交通事故的全部責(zé)任。2014年6月27日，呼和浩特市公安局交通管理支隊對張某作出肇事逃逸終身禁駕的行政處罰。2014年8月14日，張某經(jīng)道路交通事故民事?lián)p害賠償糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解，與受害人任某的家屬達(dá)成民事賠償和解協(xié)議，賠償人民幣43.5萬元(包含保險公司賠付受害人任某家屬的11萬元)并已履行，同時得到受害人家屬諒解。張某因構(gòu)成交通肇事罪，于2014年 8月26日被人民法院判處有期徒刑緩刑。后張某向保險公司提出商業(yè)第三者責(zé)任保險理賠要求。在未獲賠償后，向內(nèi)蒙古保監(jiān)局進(jìn)行投訴。張某認(rèn)為，其肇事逃逸行為已受到處罰，保險人不應(yīng)再以此為由拒絕承擔(dān)保險理賠的民事責(zé)任;同時，保險公司未按《保險法》第17條之規(guī)定對肇事逃逸保險人免除保險責(zé)任的條款盡到提示義務(wù)。為此，張某將保險公司訴至法院，要求保險公司賠償商業(yè)第三者責(zé)任險保險金30萬元。

典型意義：機動車駕駛?cè)藛T，在發(fā)生交通事故后，直接負(fù)有保護(hù)現(xiàn)場、救助傷員、協(xié)助交通管理部門調(diào)查的法定義務(wù)。交通肇事后逃逸是嚴(yán)重違反道路交通安全法律、法規(guī)，且是受到行政和刑事雙重處罰的法律禁止性的行為。交通肇事后逃逸的行為，屬于嚴(yán)重交通違法行為，行為人主觀上具有逃避法律追究的動機，客觀上也會使受害人得不到及時有效的救助，是一種違反社會公共道德、損害公序良俗的嚴(yán)重違法行為。在風(fēng)險防范和社會價值取向上，交通事故責(zé)任人逃逸后，如通過商業(yè)第三者責(zé)任險獲得賠償，客觀上不僅縱容了違法行為的發(fā)生，從長遠(yuǎn)看更會引導(dǎo)錯誤的社會價值取向，使得違法者有恃無恐，從而會變相助長交通肇事逃逸行為的存在，嚴(yán)重危害道路交通安全和人民生命、財產(chǎn)安全，使得受害者可能因無法得到及時救治，從而導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。這與道路交通安全法律、法規(guī)鼓勵駕駛?cè)酥?jǐn)慎、安全、守法駕駛的法律取向所違背，也違反了保險法關(guān)于誠實信用、尊重社會公德、不得損害公共利益的基本原則。

 四、保險索賠方承擔(dān)初步證明責(zé)任

基本案情：2014年3月12日，趙某從富德生命人壽保險某支公司購買“福瑞保險卡”1份并于當(dāng)日激活生效，保險期限為1年，保險費100元，保險責(zé)任約定：意外身故保險金額10萬元、意外全殘保險金額9萬元、意外傷殘保險金額1萬元、意外醫(yī)療費用補償5000元、意外住院補貼50元/每天，意外醫(yī)療費用補償保險的免賠額為100元，賠付比例為80%。保險期間為自激活注冊后約定的生效日起1年。同年7月17日被保險人趙某尸體在當(dāng)?shù)貧泝x館火化，火化證明載明“趙某2014年7月17日因病死亡，死因明確，無異議，同意火化”。2016年5月31日李某等3人作為趙某的近親屬狀告保險公司，要求理賠。保險公司提出一下抗辯理由：1、趙某死后投保人、受益人均未通知保險公司;2、原告提供的火化證明中記載被保險人“因病”死亡;3、經(jīng)法院調(diào)查，死者當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織負(fù)責(zé)人出具證明稱趙某死因為自縊。4、原告起訴時距趙某死亡已近2年，原告方再未提供被保險人死因的證明材料、通過其他途徑也已不能獲知和查實。

典型意義：根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險合同中，索賠方的舉證責(zé)任是初步舉證責(zé)任。索賠方需提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)之材料，以證明事故發(fā)生在保險責(zé)任范圍內(nèi)，就已完成證明保險事故發(fā)生的舉證責(zé)任，保險人知悉后有義務(wù)進(jìn)一步核實具體事實。保險公司證明有以下三中情形之一的，不承擔(dān)賠償或給付保險金責(zé)任：1、證明事故不屬于保險事故;2、證明事故屬于保險事故但符合保險合同約定的免除保險人責(zé)任情形;3、證明事故屬于保險事故但符合保險法規(guī)的法定免除責(zé)任情形。本案中，被保險人是否意外死亡成為爭議焦點，所謂意外死亡是指，由于外力、且突發(fā)、非本意、非疾病原因?qū)е碌乃劳龅氖录?。被保險人死后其近親屬未及時報險，在保險公司未調(diào)查核實被保險人死亡原因之前已進(jìn)行火化，重要證據(jù)滅失;2年之后索賠方要求理賠時，其提供的證據(jù)材料不足以證明待證事實，也不具有可據(jù)此查證的線索意義，所以索賠方?jīng)]有完成其初步舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能得不利后果。

 五、駕駛證過期不能當(dāng)然免除保險人責(zé)任

基本案情：烏某于2015年6月11日在中國人民財產(chǎn)保險某分公司為其所有的小型轎車投保了機動車損失保險、車上人員責(zé)任險(乘客)等保險。保險期間自2015年6月12日至2016年6月11日。機動車損失保險的賠償限額為72800元。車上人員責(zé)任險的賠償限額為1萬元/座。上述兩項保險均投保了附加險不計免賠。2015年7月14日，烏某駕駛保險車輛與案外人牛某駕駛的重型普通貨車發(fā)生尾隨相撞，致使本案保險車輛上的乘車人斯某受傷，兩車不同程度的損壞。公安機關(guān)交管部門作出認(rèn)定：烏某負(fù)事故的主要責(zé)任，牛某承擔(dān)次要責(zé)任。事后，烏某支付修車費8687元，拖車費300元，為車上人員斯某支付醫(yī)療費27580元。為此，烏某向保險公司提出理賠請求，但保險公司以烏某無證駕駛為由，向其出具了保險拒賠通知書。烏某本人駕駛證有效期至2015年2月6日。事故發(fā)生時，原告的駕駛證已經(jīng)超過有效期限。后烏某換領(lǐng)新的駕駛證，駕駛證的有效期2015年2月6日至2021年2月6日。

典型意義：無證駕駛和駕駛證過期，都有行為人未持有效駕駛證件之表象，但其實質(zhì)是有所區(qū)別的。無證駕駛是指駕駛?cè)藛T未合法取得有效駕駛資格、或者未取得與所駕駛車輛相應(yīng)的駕駛資格，又或者因注銷、吊銷、暫扣駕駛證而喪失有效駕駛資格的情形下駕駛車輛的行為。這是違反行政法規(guī)禁止性規(guī)定的嚴(yán)重交通違法行為，理應(yīng)受到相應(yīng)處罰。駕駛證有效期一般為6年，學(xué)習(xí)駕駛證有效期為2年、臨時駕駛證有效期不超過1年，有效期屆滿后，持證人應(yīng)于3個月內(nèi)到車管所接受相應(yīng)身體檢查、違章審核、事故處理后換證，超過換證期的需接受處罰和交通法教育后予以換證?？梢姡瑹o駕駛資格而駕駛是嚴(yán)重違法行為，其危害性較為嚴(yán)重;而駕駛證有效期只是行政管理行為，并不必然導(dǎo)致駕駛資格的喪失。本案中，烏某未在有效期屆滿后的3個月內(nèi)換證，但事后其領(lǐng)取的證件有效期與上期接續(xù)，證明烏某在事發(fā)時具有駕駛資格，故不屬于無證駕駛。

 六、保險人明確說明義務(wù)的免除

基本案情：2013年12月29日，吳某在一保險公司以100元價款購買了“綜合意外傷害保險卡”，保險期間為1年，意外傷害保險金額4萬元、意外醫(yī)療保險金額1萬元。2014年11月15日16時40分許，案外人田某駕駛低速貨車，在超越吳某駕駛的農(nóng)用四輪拖拉機時與其相撞，致吳某身體多處損傷、雙方車輛不同程度損壞。公安局交警部門認(rèn)定田某負(fù)本起事故全部責(zé)任，吳某無責(zé)任。事故發(fā)生后吳某被送往醫(yī)院治療，共支出醫(yī)療費148555.14元。醫(yī)院診斷為：左骨干粉碎性骨折，右脛腓骨下段粉碎性骨折，胸4、5椎棘突骨折，雙肺挫傷，胸腔積液，脾挫傷，腹腔積液。司法鑒定機構(gòu)經(jīng)鑒定認(rèn)為，吳某傷殘程度為雙十級。事后，保險公司主張本期交通事故發(fā)生在吳某無合法有效駕駛證和行駛證期間，根據(jù)《保險法》及雙方保險合同，此種情形應(yīng)當(dāng)免除保險人責(zé)任，拒絕賠償。吳某狀告保險公司，要求其給付意外傷害保險金4萬元及意外醫(yī)療保險金1萬元，合計5萬元。

典型意義：法律一經(jīng)公布便推定全民知曉，禁止性規(guī)定是法律和行政法規(guī)層面上的強制性規(guī)定，需社會公眾普遍遵守，禁止性規(guī)范應(yīng)用由有權(quán)部門制定和解釋，不以保險人說明為轉(zhuǎn)移，所以投保人應(yīng)當(dāng)知曉或者被推定知曉現(xiàn)行法律、行政法規(guī)中禁止性規(guī)定的概念、內(nèi)容及其法律后果。其次，投保人對違反禁止性規(guī)定行為能否獲得賠償應(yīng)當(dāng)較一般免責(zé)條款具有更高的關(guān)注度，投保人容易忽略的是違反某特定禁止性規(guī)定后將導(dǎo)致保險人免責(zé)的合同后果。再者，與加重保險人最大誠信責(zé)任，充分釋明合同相比較，加重被保險人違法責(zé)任的法律后果，將更有利于遏制保險人的違法行為。所以，以法律、行政法規(guī)作為免責(zé)事由的情形中，免除了保險人的 “明確說明”義務(wù)。

 七、保險人充分提示義務(wù)之必要

基本案情：2015年12月31日，邸某為其小型越野車在華泰財產(chǎn)保險某支公司投保了三者險和不計免賠險，保險責(zé)任限額50萬元，保險期間自2016年1月1日至2016年12月31日。2016年5月2日15時許，邸某駕駛投保車輛與行人呂某、環(huán)衛(wèi)工人趙某、同向行駛電動自行車及路邊停放的環(huán)衛(wèi)作業(yè)三輪車發(fā)生碰撞，事故發(fā)生后邸某駕車逃逸。本起交通事故導(dǎo)致呂某受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡、電動車駕駛?cè)斯骋约俺塑嚨姆侥?、趙某身體不同程度損傷，車輛不同程度受損。邸某于事發(fā)次日向公安機關(guān)自首，后受刑事責(zé)任追究。期間，邸某分別與呂某的家屬及郭某、方某、趙某達(dá)成賠償協(xié)議，并已全部履行，取得了交通事故傷者及死者家屬的諒解。同年9月，邸某因犯交通肇事罪受刑事處罰，刑滿釋放后向承保交強險的陽光財產(chǎn)保險某分公司提出理賠申請，獲賠122000元。邸某向承保三者險的華泰財產(chǎn)保險某支公司提出理賠申請遭拒，故訴至法院，要求其按約賠償50萬元。

典型意義：法律、行政法規(guī)規(guī)定與合同中采用某特定禁止性規(guī)定是不同范疇，保險人提供格式合同中采用哪些禁止性規(guī)定具有偶然性，需要根據(jù)最大誠信原則告知投保人，使之對保險合同中保險事故內(nèi)容、范圍引起注意。所以保險人提示投保人“違反某特定禁止性規(guī)定”與“保險人免責(zé)”之間存在關(guān)聯(lián)性，是該條款生效之前提。只有盡到“提示”義務(wù)，再加之禁止性規(guī)范“眾所周知”的特點，才能符合保險人已充分履行了誠信義務(wù)的實質(zhì)要件?！侗ｋU法解釋(二)》第十條規(guī)定，以法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為合同免責(zé)條款的免責(zé)事由的，需保險人盡到提示義務(wù)，說明義務(wù)的履行與否不影響對應(yīng)免責(zé)條款產(chǎn)生法律效力。由此獲知，無論何種免除保險人責(zé)任的條款，一律需要保險人盡到充分提示義務(wù)。免責(zé)事由為法律、行政法規(guī)禁止性條款的，保險人即已完成提示說明義務(wù);對于其他免責(zé)事由則仍需保險人就該事由的內(nèi)容、法律后果等問題向投保人作以明確說明，提示和說明義務(wù)均已盡到之后該免責(zé)條款方生法律效力。

 八、保險格式條款應(yīng)作有利于被保險人的解釋

基本案情：2015年6月30日大唐公司簽訂《外包企業(yè)員工人身意外傷害保險協(xié)議》，為其公司聘用員工(有高某等68人)投保團(tuán)體人身意外傷害保險，由中國太平洋財產(chǎn)保險某支公司承保。保險協(xié)議訂立過程中，保險公司進(jìn)行充分提示說明義務(wù)，協(xié)議也取得了被保險人的同意。其中，附加險為駕駛非運營機動車、乘坐非運營機動車、交通事故加倍給付、意外醫(yī)療、意外住院津貼、意外燒傷。每人主險保險金額為60萬元。其中，協(xié)議第12條第2款第(3)項規(guī)定，“被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間”情形，保險人對被保險人身故不負(fù)給付保險金責(zé)任。保險期間自2015年7月1日至2016年6月30日。投保人依約交納了保險費。2015年10月14日，郭某飲酒后與工友相伴步行時被喬某所駕駛的車輛撞擊并當(dāng)場死亡，公安局交管部門認(rèn)定，駕駛員喬某負(fù)事故全部責(zé)任，郭某無責(zé)任。事故發(fā)生后，死者高某的近親屬向保險公司提出理賠要求，保險公司則認(rèn)為，事發(fā)時高某處于醉酒狀態(tài)，屬于免責(zé)情形，拒絕理賠。高某的近親屬遂將保險公司訴至法院，要求其按約理賠60萬元。

典型意義：對于合同兩方而言，條款解釋之利益是此消彼長的,解釋對一方有利，則往往對另一方不利。《合同法》中關(guān)于格式條款的解釋采取了“應(yīng)當(dāng)作不利于提供格式條款一方的解釋”之說法;《保險法》采取了“應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋”的說法。二者觀點有殊途同歸之處，《保險法》的觀點更能體現(xiàn)保護(hù)被保險人、受益人合同權(quán)益的立法目的。本案合同中約定，“被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間”情形為免除保險人責(zé)任條款，我們通常認(rèn)為，醉酒或者服用精神藥物勢必影響認(rèn)知，其自我保護(hù)意識將由此受限，自我保護(hù)能力減損，潛在危險也就加大。故無論醉酒與事故之間是并列存在之情形，還是嚴(yán)格的因果關(guān)系都有其合理性。但是，從索賠方利益考慮，在醉酒與事故之間作因果關(guān)系為必要的限定解釋，則更有利于維護(hù)被保險人、受益人合法權(quán)益。由于本案事故已由交管部門作出被保險人無過錯的專業(yè)認(rèn)定，該保險事故非因被保險人醉酒造成，故判決保險公司理賠。

 九、投保人如實告知義務(wù)的履行

基本案情：2006年8月30日，林某在一保險公司投保了“健康天使重大疾病保險”，保險金額10萬元，保險期間自2006年9月2日至2026年9月1日，保險費年繳3540元，由銀行代扣繳納。2006年至2008年，林某按約繳納了保險費，之后未繳納保險費。2011年7月6日，林某因身體不適在廣州市某醫(yī)院就診，醫(yī)院診斷為：慢性腎功能衰竭(衰竭期)、腎性高血壓、腎性貧血。同年7月9日，林某將7500元存入代扣保險費指定賬戶，并由其丈夫蔡某代替其辦理合同復(fù)效事宜，對此，保險公司認(rèn)可2011年7月12日保險合同恢復(fù)效力。2012年7月23日林某被確診“慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭CKD5期、維持性血液透析”。2015年，林某以2012年患重大疾病為由，申請理賠。保險公司認(rèn)為，1、2011年7月6日林某被診斷患病在保險合同中止期間，對此不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任;2、林某申請恢復(fù)合同效力時，未將其正在因腎病住院等事實如實告知保險人，保險公司就此有權(quán)解除合同;3、林某2012年7月23日的確診的病癥，并非初患重病，不屬于保險事故;此外，保險公司已與林某明確解除了合同，并退還了相應(yīng)保險費。庭審中林某增加訴求要求被告支付逾期付款利息損失。

典型意義：實踐中，保險人通常用經(jīng)投保人簽字確認(rèn)的“風(fēng)險詢問表”或者“健康告知”來證明其已經(jīng)進(jìn)行詢問以及詢問的具體內(nèi)容，并以投保人回答的內(nèi)容作為投保人告知的情況。根據(jù)《保險法解釋(二)》第三條之規(guī)定，保險業(yè)務(wù)人員代為填寫的內(nèi)容經(jīng)投保人簽字確認(rèn)的，應(yīng)視為投保人的真實意思表示。但若投保人有證據(jù)證明保險業(yè)務(wù)人員并未告知投保人需要回答風(fēng)險詢問表上內(nèi)容，就直接讓投保人在風(fēng)險詢問表尾部簽字，其收回風(fēng)險詢問表代為補填相關(guān)內(nèi)容的，此時，因投保人的簽字形成于保險業(yè)務(wù)員代為填寫相關(guān)內(nèi)容之前，不能認(rèn)為保險人已經(jīng)進(jìn)行詢問，相關(guān)內(nèi)容也不能認(rèn)為是投保人的意思表示。此外，還應(yīng)當(dāng)注意，案件所爭訟的未告知事實內(nèi)容對合同訂立是否具有決定性影響，是判斷如實告知義務(wù)履行的先決事項，需根據(jù)《保險法》第十六條第二款“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”的標(biāo)準(zhǔn)，由保險人一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。

來源：財產(chǎn)保險