糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任的認(rèn)定

舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有提出證據(jù)并加以證明的責(zé)任，它的內(nèi)容，一是行為責(zé)任，就是由誰(shuí)舉證，二是后果責(zé)任，就是舉證不能和舉證不足的后果究竟由誰(shuí)承擔(dān)。具體包括：

(1)當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù);

(2)當(dāng)事人對(duì)自己提供的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)加以證明，以表明自己所提供的證據(jù)能夠證明其主張;

(3)若當(dāng)事人對(duì)自己的主張不能提供證據(jù)或提供證據(jù)后不能證明自己的主張，將可能導(dǎo)致法院對(duì)自己不利的裁判，即承擔(dān)敗訴的結(jié)果。

在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，按照侵權(quán)損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件，審查有無(wú)侵權(quán)以及侵權(quán)人是否存在主觀過(guò)錯(cuò)，以此來(lái)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任。從2002年4月1日起正式設(shè)身處地的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(下稱(chēng)《若干規(guī)定》)第4條第(八)項(xiàng)規(guī)定：因行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。

【糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任】

在《若干規(guī)定》實(shí)施之前，依據(jù)我國(guó)1991年《民事訴訟法》第64條的規(guī)定，舉證責(zé)任遵循“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，這意味著在醫(yī)療糾紛案件中，患者有責(zé)任對(duì)自己的特殊性，醫(yī)療行業(yè)是一項(xiàng)技術(shù)性很高的待業(yè)，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，要由不懂醫(yī)或醫(yī)學(xué)知識(shí)較少的中尉得一方來(lái)舉證證明醫(yī)院在醫(yī)療行為中有過(guò)錯(cuò)，是很困難的。《若干規(guī)定》中規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，不僅是對(duì)《民事訴訟法》舉證責(zé)任理論上的進(jìn)一步完善，而且也對(duì)保護(hù)處于弱勢(shì)的患者一方的合法權(quán)益具有重要的實(shí)踐意義。

專(zhuān)業(yè)案件由被告舉證的例子在國(guó)外很多，德國(guó)很早就認(rèn)為醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任在醫(yī)師，醫(yī)師執(zhí)業(yè)就應(yīng)該將各項(xiàng)醫(yī)療處置詳載于，即不用擔(dān)心不知如何辯解;此類(lèi)專(zhuān)業(yè)案件的舉證責(zé)任倒置是世界趨勢(shì)。實(shí)行舉證責(zé)任倒置，立法時(shí)所考慮的因素通常有兩個(gè)，一是舉證的難易程度;二是是否有利于被害人進(jìn)行保護(hù)。如果將某一案件事實(shí)的舉證責(zé)任加在無(wú)視了證據(jù)材料又缺乏必要的收集證據(jù)的條件與手段的當(dāng)事人身上，而占有或接近證據(jù)材料、有條件有能力收集證據(jù)的另一方當(dāng)事人反倒不負(fù)舉證責(zé)任，勢(shì)必造成顯而易見(jiàn)的不公平。醫(yī)療糾紛案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置，也是從優(yōu)先保護(hù)被害人的需要考慮。此外，“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，也是從案件辦理的公正和效率角度考慮，有早于及時(shí)全面地取得證據(jù)。

如果醫(yī)療糾紛經(jīng)過(guò)和解和行政調(diào)解得不到有效解決，最后途徑便是民事訴訟。一旦進(jìn)入訴訟程序，責(zé)任的認(rèn)定就成了關(guān)鍵問(wèn)題。醫(yī)療訴訟的責(zé)任認(rèn)定一般有三種：法官判定、技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。

1、法官直接判定

并不是所有醫(yī)療糾紛都必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療鑒定才能明確責(zé)任，根據(jù)《民事訴訟法》第72條規(guī)定“人民法院對(duì)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門(mén)鑒定;沒(méi)有法定鑒定部門(mén)的，由人民法院指定的鑒定部門(mén)鑒定”。問(wèn)題的關(guān)鍵在于醫(yī)療糾紛案件爭(zhēng)議的事實(shí)是不是“專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題”，法官是否“認(rèn)為需要鑒定”。

從前面醫(yī)療糾紛概念的分析可以得知，有些醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議事實(shí)并不是專(zhuān)業(yè)醫(yī)療問(wèn)題，甚至不涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，法官?zèng)]有必要依申請(qǐng)或依職權(quán)安排醫(yī)療鑒定。

2、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

按照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，目前我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定，首次鑒定工作由設(shè)區(qū)的市級(jí)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家鑒定組進(jìn)行;再次鑒定工作由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行;對(duì)疑難、復(fù)雜并在全國(guó)有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可以商請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但一般情況下，再次鑒定就是最終鑒定。

鑒定結(jié)論應(yīng)該包括：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系;醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度;醫(yī)療事故等級(jí)等內(nèi)容。

鑒定組會(huì)綜合分析醫(yī)療過(guò)失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度，從重到輕分為4級(jí)，完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任。鑒定結(jié)論中的責(zé)任認(rèn)定直接關(guān)系到賠償項(xiàng)目、范圍和數(shù)額的最終確定。

醫(yī)療事故等級(jí)分為四級(jí)十二等，分別是一級(jí)甲、乙等醫(yī)療事故;二級(jí)甲、乙、丙、丁等醫(yī)療事故;三級(jí)甲、乙、丙、丁、戊等醫(yī)療事故;四級(jí)醫(yī)療事故。對(duì)于傷殘患者，醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。司法實(shí)踐中，事故等級(jí)與賠償數(shù)額之間不存在正比關(guān)系。

3、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定

從2005年10月1日起，全國(guó)人大會(huì)常委會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》正式實(shí)施，其中規(guī)定“在訴訟中，對(duì)本決定第二條所規(guī)定的鑒定事項(xiàng)發(fā)生爭(zhēng)議，需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托列入鑒定人名冊(cè)的鑒定人進(jìn)行鑒定。鑒定人從事司法鑒定業(yè)務(wù)，由所在的鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接受委托。鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)注明的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)從事司法鑒定業(yè)務(wù)”?！稕Q定》也明確了鑒定人依法回避和出庭作證制度。